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奥巴马健保的新考验 2016-01-19 17:15:22

2015年末,“奥巴马健保(Obamacare)面临危机”的消息充斥了媒体。据说奥巴马健保框架下的保险行业面临危机,大批保险公司破产关门,保险费急剧上涨,从而危及整个健保改革体系。这究竟是怎么回事呢?保险公司的困境反映了奥巴马健保的根本问题吗?这会不会是奥巴马健保的滑铁卢?

我们都知道,奥巴马健保的主要目的是增加美国拥有医疗保险的人数。为此目的,除了向低收入群体提供大笔补助,帮助他们购买保险外,健保方案还给保险公司加了很多“紧箍咒”。例如:提供的保险计划必须满足关于自付款,涵盖范围的标准,保险公司的行政费用不能超过总收入的20%,保险公司不能歧视已经有病的人等等。为了打破私营保险公司的垄断(其实私营保险公司有好几家),简报法案还引入了非盈利的“健保合作社”(Consumer Operated and Oriented Plan,简称co-op),由联邦政府以贷款形式提供启动资金,在健保市场上提供保险计划,与私营保险公司竞争。这个“新生事物”co-op就是这次危机的主角了。

奥巴马健保还引入了一些保险风险管理机制。主要的有三个。一个是“风险调整”(risk adjustment),这是个永久性的机制,根据各个保险公司客户的风险组成情况在他们之间调整资金。第二个是“再保险”(reinsurance),对理赔特别高的案子给予补助。这个机制只管前三年(20142016)。第三个就是这次风波的另一个主角,叫做风险走廊(risk corridor)。它是一个基金。保险公司盈利多了,就向基金交钱。赔钱多了,就由基金补助。这个也是前三年的临时措施。从法律上讲,前两个机制是自负盈亏的。政府参与管理但不出钱。第三个没有说清楚,但当时的共识是认为也应该收支平衡。事实上,在2014年,无党派的国会预算办公室(CBO)发表报告说预计风险走廊项目政府能赚八十亿美元。所以当共和党议员鲁比欧(目前共和党总统竞选人之一)2014年在预算法案中加入“毒药”,禁止卫生部动用其它经费补贴风险走廊基金时,大家都没当回事。

谁知道201510月,风云突变。2014年财务结算出来了,大多数保险公司都赔钱。向风险走廊申请的补助共有二十九亿美元,而盈利交钱的只有三点六亿。这个巨大的亏空使得保险公司只能领到十分之一多一点。然后,就是超过一半的co-op破产关门,剩下的纷纷申请2016年保费上涨。由二十四亿美元政府贷款扶植的二十三家co-op中,有十三家已经关门大吉。剩下的除了一家以外都在赔钱,很可能也会关门。而最大的私营保险公司United Healthcare也宣布它在奥巴马健保市场亏损,可能在2017年退出。 一时间,奥巴马健保四面楚歌,共和党幸灾乐祸不用说,主流媒体也纷纷唱衰。

co-op破产其实不光是因为拿不到风险走廊的补助。恶意的猜测是:有些co-op的建立本来就是骗取政府贷款的。钱花完了,就关门走人。不过既然co-op是非盈利机构,应该没有个人中饱私囊的可能(除了主管的高工资)。不过应该承认,co-op的设计本来就有问题。健保法规定co-op必须与私营保险公司切割干净,连董事会里也不能有保险公司的人。这就意味着它们必须白手起家,不能得利于现有的经验和基础设施。而且健保法规定co-op和其它保险公司一样,必须把保险费收入的80%以上用作理赔。这样就没有多少资本用来扩大规模,从而抗风险能力不强。另外,与业界常规相比,co-op在保险费定价时常常低估了保险赔率和行政费用需要。这背后有没有政府的政治压力(造成保险费降低的假象)就不好说了。这些也是导致co-op失败的原因。另外,行政当局迫于民众压力改变了健保法规定,允许公司雇员(相对健康的人群)保持原来的“不合格”的保险计划,造成了加入新保险的人群绝大多数是穷人,健康状况也不佳。这就打乱了保险公司的预计,造成大面积亏损。总之,这么多co-op的倒台是对奥巴马健保以法律代替市场规律做法的一个否定,也给共和党未来继续挑战这个健保法提供了一个缺口。

不过平心而论,说这次co-op的事是奥巴马健保的大灾难也是言过其实。毕竟这是2014年的财务状况,而那是新健保系统运行第一年,很多人都没有经验,有些动荡是难免的。而且虽然今年很多保险公司涨价,有些州涨价幅度达到百分之三,四十,对民众的荷包冲击很大,但全国平均来说不到百分之十。这其实并不过分,特别是考虑到去年全国涨价很低,只有百分之二。关键是前两年保险费被人为压低了,医疗费用的上涨也因为种种原因减缓了(今年又有回升的迹象),而这一切都被算作是奥巴马健保的功劳。那么今年的“回归常态”被看作是健保改革的失败,也不能说是完全不公平吧。

除了保险费用问题外,其实奥巴马健保还有不少潜在的问题。我认为,最重要的是对Medicare的经费削减。为了给健保筹集经费,健保法案削减了Medicare中给医院的付费。这个削减不是马上生效,而是限制了每年付费的增长,也就是说它是逐年生效的。在未来几年中,对Medicare的削减会越来越严酷,很多机构预测,医院将无法生存。当然最好的可能是医院在压力下改善经营效率降低成本。但另一种可能就是降低医院的服务质量(现在已经有很多把医生与医疗费用挂钩,等于迫使医生为病人“节约”的谈论),或者是政府通过立法取消那个经费削减(就像前些年Medicare对医生的付费削减一样),而大幅度增加赤字。这又是一个以权力代替经济规律的例子。结果如何,咱们拭目以待吧。

对于在奥巴马健保体系里的消费者而言,2016年的保费确实可能有很大增长。但如果仔细重新选择保险公司的话,也许能找到比较便宜的,减小这个冲击。当然换保险公司也不是容易的事,因为很可能要因此而换医生甚至换药。不管怎样,毕竟这只是第一年的结果(2014年的数据影响到2016年的保险费)。如果愿意给奥巴马健保一个机会的话,那么过两年再来看吧。

虽然我对奥巴马健保有很多不满(见以前博文),但我并不主张完全废除这个法案,因为毕竟它已经开始实行,废除的话动荡太大,而且除了政治考虑外没有必要。其实保守派也有很多好的健保想法,可以逐步实行,也可以说是逐步改善或取代奥巴马健保。这个我以后再详细介绍吧。

 

有关博文

健保法案解读(4)健保改革的目标达到了吗?

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美国医疗保险:既太多又太少

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昭君:奥巴马医保改革:2016年将有哪些变化?http://blog.creaders.net/u/906/201512/244545.html


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文章评论
作者:欧阳峰 留言时间:2016-01-21 18:52:28
华山:谢谢来访!你说的问题都很大,我要做很多作业才能参加讨论。
回复 | 0
作者:华山 留言时间:2016-01-20 18:51:49
咱非常赞成让“医院无法生存”或“让保险公司无法生存”,甚至“让药业公司无利可图”,因为它们实在赚得太多太多,太离谱了。美国没有这样伤筋动骨的医改,广大的中产阶级就会在键保问题上死定了。

关键的关键还是美国的医疗商业化的性质。这里的自由派人士常把“人权”挂在嘴边,殊不知“生老病死”得到应有照顾的权利在许许多多国家都被认为是“人的基本权利”。邻国加拿大全民键保,欧洲国家大多数全民健保,俄国继承前苏联遗产全面医疗保障,甚至金三的国度也是如此。中国全面保健的步伐走得也不慢,万维网上左的右的,赞的骂的,国内老头老太好像都可以自由进出医院,只有护理方面的担心,没见治疗方面和经济上的担心。可惜,恰恰在美国这个所谓最讲人权的国度,这个基本权利却卖给了商人。

美国总的医疗水平,设备,药物确实比较先进,但不代表医生的素质就高到哪儿。记得当年在加拿大多伦多,家庭医生看诊一次收费三十加元(由国家付),而美国这儿家庭医生一次看诊收费二百多美元,有保险的自费三十元的也算正常。难道这两国的医生,特别那些家庭医生们的学历,经历,水平会差到6-7倍?前几天有报道在美国看不好的病例回中国看好了,虽是个别例子,但告诉你,这全世界,正规医生之间的差别没有那么大。

有比较重大疾病需要手术,应该在多伦多医院实施比在一般美国医院实施更让人放心,这是没有疑问的。

美国人对医疗制度的认识,停留在“不识庐山真面目,只缘生在此山中”的阶段,除了医药,保险,律师,政客的搅局外,美国人在这方面惊人的无知也是造成美国键保改革举步为艰的原因。

新年伊始,昭君出现了,欧阳出现了,椰子也露面了,向这三位大师级的美国现状评论员致意,希望新的一年看到你们更多对社会现状分析细腻的文字,以代替网络上那些胡言乱语与无病呻吟,让网民们从空想的天际中回到现实的大地上来(借用高伐林的座右铭),去正视自己与后代身边紧迫的问题。
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作者:欧阳峰 留言时间:2016-01-20 16:23:59
椰子,谢谢来访!祝你新年好!
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作者:椰子 留言时间:2016-01-19 23:08:57
谢谢您的介绍。
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