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网络日志正文
病毒感染,不战而胜 2018-02-14 11:24:37

病毒性呼吸道感染每年都会成为困扰人们的健康问题。引起呼吸道感染的病毒有几十种,常见的也有十几种。每种又有多种变异。如果说有区别,每一次普通感冒都是不同的。每一次流感也都是不同的。病毒感染的病情,基于病毒的侵袭力(与机体细胞结合侵入的能力)和破坏力(在细胞内增殖破溃细胞的能力)是会有很大的不同。

但是差异不是绝对的。同样是流感,有可以在一周内痊愈的,也有可以一次杀死上万人的。同样是鼻病毒(造成近半数呼吸道感染),可以完全没有全身症状,也可以发生像流感样大流行。事实上,通过临床表现诊断的甲型流感,真正是流感病毒感染引起的只占30%。所以严谨的流感诊断应该在血清学抗体鉴定之后才能做出。

针对性杀灭病毒的药物,现在没有,将来也不会有。病毒由蛋白和核酸组成,借助宿主细胞的生物机制复制。所以杀死病毒无异于将宿主与病毒玉石俱焚。治疗病毒感染的药物无一不是在病毒与机体的相互作用的靶点上作文章,例如阻断流感病毒的血凝素(HA)与细胞结合。但是,这些药物作用极为有限而且副作用不可低估。本人曾经在一例骨髓移植中发生巨细胞病毒感染的病人用抗病毒治疗发生精神失常。

从病毒感染机体的方式(必须通过细胞表面受体进入细胞),机体对病毒的杀灭(必须通过特异性免疫系统),和病情最后的转归(绝大多数都可以自行痊愈)这三点,呼吸道病毒感染并没有本质差异。

经过多少次的流感大流行之后,人们大多都知道了两个道理:没有药物能杀死病毒,绝大多数呼吸道病毒感染都会自行痊愈。但是一旦遭遇病毒,特别是症状重或者时间长。很多人就会担心了,会不会烧成肺炎,会不会并发细菌感染,还是去看医生吧,要不然先吃点抗菌素。我们先来看一个真实的病例。

病儿5岁,以腹部不适恶心呕吐起病。两天后开始咳嗽,发热。第三天体温超过39度。第五天仍高热,呼吸加快每分钟40次。全肺呼吸音粗燥,右下肺有湿啰音。到医院检查,血常规基本正常,单核细胞比例高。胸片全肺纹理增粗,右下肺斑片影,肺透亮度增加。医生当即以肺部感染开出抗菌素静脉滴注治疗。

这个病儿从胃肠道症状到全身症状和呼吸道表现,是一个典型的病毒性感染病例。机体不能对病毒随时保持一个庞大的抗体武器库,随时歼灭入侵病毒。如果病毒是再次感染,机体需要由很少量的记忆细胞开始增殖,产生抗体与病毒结合。这个过程一般需要5到10天。如果病毒发生了微小变异(抗原漂移),抗体与病毒结合能力下降,需要更长的时间才能阻断病毒感染。如果病毒发生很大的变异(病毒重组)。机体就需要等待淋巴细胞通过基因重排生成特异性免疫细胞。这种情况下,由于人群处于无特异免疫状态,往往发生大流行。

病毒感染与细菌感染最大的不同是前者侵袭部位的广泛性。人体细胞通过病毒表面蛋白受体与病毒结合,有受体病毒就可以侵入。前一段禽流感有专家说不会人传人,显然是违背科学规律的。病毒只要能感染人就一定能人传人。由于病毒受体的广泛存在,病毒感染部位比较广泛,从胃肠道上呼吸道到下呼吸道,甚至到重要内脏如心脏。由于感染早期人体没有形成抗体,很容易发生病毒血症,也就是发烧。普通外科对腹痛有一个简单的鉴别诊断方法,先发烧后腹痛,一定不是外科急腹症,外科急腹症一定是先腹痛后发烧。

细菌感染完全不同,第一个特点是病灶有明确局限性。这是因为机体免疫系统立刻对细菌的细胞壁发动非特异免疫反应,感染很快会被局限化。第二个特点,有脓液产生,脓液中有大量的坏死组织细胞和中性粒细胞,因此十分粘稠。而病毒感染的渗出物一般为浆液性,也可以有组织本身分泌的粘液但是不会发生脓性渗出。细菌感染的第三个特点就是血常规检查异常。除了有造血系统疾患或者肿瘤放化疗,细菌感染都可以看到血象白细胞上升,和中性粒细胞比例上升。相对之下,病毒感染除少数特殊病毒,如EB病毒,巨细胞病毒外,白细胞总数都不会有升高,少数病人会有轻度下降。另外一个特点就是单核细胞比例上升。

再来看这个具体病例,完全符合病毒感染的特征。受累组织广泛(胃肠,上呼吸道,和肺部)。白细胞正常而单核比例升高。注意胸片,全肺纹理增粗,右下肺斑片影,肺透亮度增加。如果右下肺的渗出性改变是细菌导致,应该不会出现全肺的改变。全肺纹理增粗,肺透亮度增加,这表明全肺支气管都有感染,而且出现了轻度的支气管痉挛导致气体在肺内的留滞。

理所当然,我本人拒绝了医生开出的抗菌素静脉滴注治疗。治疗以物理降温加口服解热剂。口服补液,必要时根据脉搏静脉补液。如果肺部表现加重(呼吸进一步增快,肺部罗音加重),要用的也是小量激素压制炎症而不是抗菌素(此后不久又发生病毒感染咽喉炎立刻就用了激素)。第六天,孩子的体温没有超过38.5度,也没有用退烧药。呼吸情况好转。第七天体温基本正常。呼吸道症状再过两天完全缓解。

医学是循证科学,在压倒性的病毒感染证据而没有细菌感染的证据情况下就应该坚决不用抗菌素。反之不仅没有用还会带来一堆的不良作用。包括全社会滥用抗菌素导致的抗药菌出现。大多数呼吸道病毒感染都不会严重到出现病毒性肺炎,但是即使出现肺炎也是病毒性的。使用抗菌素或者其他抗病毒药物不能预防也无法治疗。理论上,病毒感染产生的炎症和非特异性免疫防卫不利于细菌感染发展。所以在本身是健康的人群,在病毒感染期间不容易并发细菌感染。如果特别担心会出现某一种细菌感染如溶血性链球菌感染,可以去作相关检查(咽拭子细菌培养asp血沉)。

中医中药对病毒性呼吸道感染有很好的作用。在海外很多中国人没有条件随时有中医给你辨证论治,流感发作之初,板蓝根,金银花都有清热解毒的作用。可以选用复发制剂或者原药煎汤。凡是有恶寒症状或者咳嗽受冷加重,可以用老姜大蒜加橘皮葱白红糖熬汤,每天两次,咳嗽可以得到明显好转。红糖姜汤也具有预防呼吸道病毒感染的作用。注意姜的量一定要足。足到辣味已经难以忍受,喝完之后整个身体都在发热。

手头正好有清《验方新编》一册。摘录几段有关感冒风寒的治疗:
风寒头痛烧热:红糖,老姜,葱头煎汤,或加豆豉并酒煎服。避风盖被,睡卧取汗。
风寒作痛:橘子叶,老姜,葱头和酒炒热。用布包裹于患处频频烫之。

很多措施可以减轻病毒感染的症状。休息,饮水,补充维生素,多吃水果,清淡低油饮食已经为人所熟知。

这里要特别提示的是孩子的体温问题。一定要密切注意孩子的体温,特别是入睡以后。体温达到39度,就要用物理降温和药物降温。防止发生高热惊厥。把住孩子的体温关,成人抗感冒的对症治疗(解热镇痛抗过敏)用不用都是可以自己决定。

最后说明,本文对大多数正常健康人群基本是适用的。对于风湿性心脏病,肾炎肾病,溶血性贫血病人,病毒感染可以激发自身免疫反应。肿瘤放疗化疗的病人免疫功能低下,病毒感染容易导致重要脏器受累。这些病人出现呼吸道病毒感染应该看医生。


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