很明显,相对高收入家庭获得补贴数额大增,但真正需要帮助的低收入下中产人群大大受损。实际上,凯撒基金会的计算还低估了下中产人群受损的程度,因为其并没有列入奥巴马医保的“费用分担”特点。
2016年大选之前,因为自购医保计划价格上涨引起了一场风波,共和党人士兴高采烈的认定奥巴马医保已经失败,林达在《大象终于跑出来了》一文中宣称,这就是川普上台的原因。但那时虽然保险费用上涨,但因为有对低收入家庭的费用补贴,他们并没有真正受到影响。而新医保计划取消了这一补贴,以后低收入家庭就会失去避风港,直接承受保费上升造成的经济压力。
而且这种做法还有另外一项并不显然但可能更加严重的后果。奥巴马医保按收入状况发放补贴的意义不仅仅在于帮助穷人,还在于防止负向选择的发生。因为奥巴马医保在提供补贴的同时又规定了个人的参保义务,所以很多身体状况良好但收入偏低的家庭也加入保险池。他们本身使用医保不多,发放给他们的补贴其实最终流向了那些真正产生大额费用的参保病人。这是一种很重要的支撑整个市场不陷入死亡螺旋的机制。
而在新医保计划下,因为补贴不再和收入相关,则低收入,但又身体健康的人群有强得多的动机退出保险市场。通过他们向病人分配医疗费用的渠道也就不复存在。其结果当然是大大加强了负向选择,导致市场的死亡螺旋。
3. 再说对个人参保的要求方面。奥巴马医保规定了个人参保义务来防止健康者退出市场造成死亡螺旋(详4),健康人不参保的,需要缴纳相当于年收入2.5%的罚金。而新医保法取消了这一做法。同时采取了另外一种方式来防止健康人退保。
新的做法是:如果健康人不参加保险,则将来再想加入保险时,保险公司可以多收取三成的保费。这种做法的逻辑是:让健康人有动力居安思危,为了将来自己生病时不必缴纳更多的保费,没生病时就坚持买保险。
但稍微一想就知道,这种做法非常荒唐,非但无效,还会起到反效果。
首先,比其他人多交30%并不是一个很高的数值。这笔帐很容易计算明白:一个健康人很有信心自己至少一年内不生病,而假如一年后生病,到时再买保险,假定治病又花了一年时间。则在整个治病过程中,仅比一般人多花三成保险费用,但之前已经省下了整整一年的费用——一来一去,非常合算。
而一旦有人因为这个原因停止缴纳保险,则他除非生病,绝不会再进入保险市场。这笔帐明摆着:反正再上保险都要再多交三成费用,那何必不等到真生了病再上保险呢?
反过来看奥巴马医保。其实奥巴马医保规定的2.5%罚金数额已经偏低,在促使健康人入保方面是不足的。但至少有一点是做对了:任何人之前没有入保的,越早入保,就能交罚金越少——而不会出现新医保下的越早入保反而受损越大的荒唐局面。
综合看来,一方面,新的医保法案表明上保持了奥巴马医保的某些惠民特征(禁止按照身体已有状况拒绝参保人,年轻人可以使用父母医保至26岁等等),使得新医保看上去和奥巴马医保的相似程度比之前大家想象的高得多。另一方面,却又破坏了不少奥巴马医保防范负向选择导致市场死亡螺旋的关键措施。这种奇怪的组合背后原因,是很值得玩味的。
保持奥巴马医保某些特征,这可能是为了掩人耳目,减小民众的反弹,增加通过的可能性。但是即便这个法案真的通过了,根据前面的分析,也有很大的可能造成市场迅速进入死亡螺旋而垮台,到那时岂不是仍然要露馅?
所以现在不少人提出了一种理论,即其实设计这一新医保法案的人正是故意想使得这一法案无法通过,而让其看上去像奥巴马医保则是达到这一目的的手段。
如果真是这种情况,在逻辑上也能说通:做出很努力的样子,弄出一个无法通过的法案。一方面对选民有个交代:我毕竟努力了。一方面又因为无法通过,所以也不必承担后果。共和党元老多尔曾经说过一句很著名的话:最安全的政治立场是,支持无法通过的法案,反对一定能过的法案。讲的就是这事儿。
而因为共和党目前在议会两院都占有多数,所以只要他们团结一致,新医保法肯定能过。因此如果想让新医保法不通过,就必须让共和党内的一部分人提出反对。把新医保法操作的很像老的奥巴马医保,正有这个效果。
实际上,新医保法一提出,就有不少共和党方面的议员站出来大声反对,其理由是:这只是奥巴马医保的2.0版而已,不是我们之前多年追求的彻底废除。
反对声音叫得最响的大概就是肯塔基州的参议员Rand Paul。
这位以崇尚“自发秩序”,反对“政府干预”的“自由意志主义者”在接受福克斯电视台采访时大义凌然的说:我认为这只是个小版的奥巴马医保,我不会去为另一个政府项目投票。同时,他也是唯一在参院投票阻拦新医保法案进入议事程序的共和党人。
话虽是这么说,可问题在于,Rand Paul所代表的肯塔基作为美国垫底的穷州,正是从奥巴马医保收益最大的地区。举个简单的例子,肯塔基州的Clay County,参议员选举时支持Rand Paul的选民比例高达77%,而此地又有多达16%的人口正是因为奥巴马医保法案扩大了穷人医保才看上病。类似的地区在肯塔基州并不少见。一旦奥巴马医保真被废除,对这部分选民的打击是致命的,一群有病没法医,坐以待毙的选民对Rand Paul本人的选情有何影响可想而知。
所以Rand Paul最好的办法正是:以新医保法太像老医保法为由对其坚决反对,显示自己“汉贼不两立”的保守主义纯洁性,但实际上,又因此能够以此为借口阻止其通过,保住奥巴马医保法,至少不必为废除奥巴马医保法承担政治责任。想必共和党内现在这些因为新医保法太像奥巴马医保而反对的人士,怀有这类小算盘的不算少数。
那么共和党新医保法的设计者真的有这种自我拆台的想法吗?笔者倒觉得未必如此。因为共和党方面虽然在奥巴马政府时期给民主党拆台高度团结一致,但一旦自己上台执政,该采取何种政策,则是意见高度不统一,各有各的小算盘。很难想象这种四分五裂的政治集团能够进行如此处心积虑的设计。新医保法的种种矛盾之处与其说反应了什么设计者的良苦用心,倒不如说反应了设计者内部的意见不统一。
这个新医保法是白宫和共和党参院方面共同商议后推出的。而川普在刚一当选,对奥巴马医保评价就变了口风,他说:奥巴马医保有几点他很喜欢——比如禁止保险公司因为“身体已有状况”拒绝参保人,比如允许年轻人使用父母医保至26岁。很显然川普知道这些措施受到民众广泛欢迎,他并没有兴趣在这点得罪老百姓。所以新医保法案果然保持了相关特征。
然后共和党方面一直诟病奥巴马医保规定的“个人参保义务”,即不参保就要收取罚金的做法。前众议员,即新任卫生部长Tom Price之前提出的医保方案(即“病人第一法案”,见详16),取消了个人参保义务,代之以对临时参保人多收取50%费用,果然这一条也出现在新医保法中,只不过50%被进一步降低至30%。
而保险公司游说集团最反对的,当然是奥巴马医保法对于保险计划相关要求的规定(使他们丧失了排除病患者参保的空间),所以虽然新医保法保持了禁止因为“身体已有状况”拒绝参保人的条款,但是却取消了对于“精算价值”的规定——笔者怀疑这一条甚至就是保险公司的游说代表直接写的。
所以新医保法像是个不管三七二十一,把各方大佬们的要求楞凑成一团的怪胎。当然,正因为新医保法成了一个大杂烩,客观上给了各方反对的空间。这一出马戏最终会怎样上演,也只能拭目以待。