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流感肺炎有多可怕? 2018-02-13 10:25:06

流感肺炎有多可怕?

小樵大夫

PCCM呼吸与危重症科教授

 

今年流感在全世界形成大流行,美国和中国都是重灾区。美国CDC告自201712月以来每周检验阳性者持3000例,大多数甲型,尤其是H3N2

美国的媒体异口同声,在大声抱怨总统特朗普至今未对流感的严峻情况有任何表态。与此同时,整个中国,医疗圈内外,没人抱怨总统却被一例“北京流感中年”的文章铺天而盖地。显然,文章中有内容触动了人们的内心深处的某处高敏感点。

流感肺炎有多可怕?非常可怕!我工作一家公立医院光是ICU从入冬以来已经收治超过200病例(入住ICU者均是呼吸衰竭或循环休克者)。流行病学报告流感合并肺炎死亡率接近10%(我们医院迄今只有三例)。

但是,几乎可以肯定,那篇铺天盖地文章引起人们胆战心惊之处却不见得是因为流感病情本身。

为什么这么说?用一例真实的美国病例做个参照。

61岁患者,感冒症状5天后因呼吸困难被诊所医生送往就近急诊室。因为严重缺氧(血氧饱和度<60%)而立刻气管插管,机械通气。急诊室医生判断病情严重,已经合并呼吸窘迫,没有收入自己的ICU而是立刻转往上级医院。运输中气管插管几乎脱掉 (图1-2)。

在我们ICU几天后,情况好转,插管拔出,脱机。又2天后并发细菌性多叶大叶性肺炎 (图3),再度呼吸衰竭严重缺氧并且合并脓毒血症休克。按照脓毒血症抢救最新指南进行体液复苏(即,大量输液),胸片变为典型的所谓“大白肺”(图4)。

 



患者坚决拒绝再次气管插管,只同意用无创通气支持呼吸。

用抗菌素治疗肺炎的同时,按照肺水肿处理原则控制输液,在升压剂支持血压与器官灌流的条件下冒险予以利尿,以优先维持血氧水平。

患者最终安全出院,从发病到出院共22天,其中10天在ICU。

 

比较病重与痊愈后的胸腔CT影像(图5-6)可以清楚地看出,病毒肺炎的特征虽然是双侧弥漫的毛玻璃状病变,痊愈后的残余纤维化却呈局灶性。也就是说,当初所谓的“大白肺”在很大程度上是输液过度造成的肺水肿,属于治疗不当,没有传说中的那么严重。

 


这个病例中患者条件,发病情况与初起时的严重程度都与铺天盖地文章里的病例非常类似,因此可以进行几方面有参考价值的比较。

 

1          病情

虽然这位患者痊愈出院,幸运得多,但之所以能够痊愈并非因为存在什么特效药或是高人高手,关键在于病情的管理,在最早时刻就及时转往上级医院,此后便没有发生任何耽误或失误。

 

2          治疗管理的协调

患者从私人诊所,到社区医院,到上级医院都是在各级医生直接联系协调之下在几小时之内完成的,完全不需要患者家属操一点心。而这一套的协调转院却是文章病例中给家属乃至患者本人造成巨大压力的最主要原因,估计也是引起人们共鸣的主要原因。

因为疫情严重,美国也实行达非(抗病毒药物)管控,但是,合乎条件的患者基本都能得到,只需有医生与药房的协调,自家启动社会关系网络完全没用

 

3          费用

很显然,巨大的医疗费用带给了文章作者巨大的压力。美国病例的具体费用未做了解,因为与医生基本无关。但是,美国的医疗费用帐单计算都是发生在出院(或是其他原因导致病例结束,如死亡)之后,有正规保险者这种情况下不会受到任何上限。ICU床位基本收费是每天1200美元,稍有动用生命支持便是几倍的上翻。费用,完全没有影响M女士病例的医疗决定。

 

4          ECMO(体外膜氧和)

魔,神在中文里都意味着着难以估量的价值,因此ECMO称为“魔肺”。我所在的医院有20台ECMO设备,但200多名流感ICU患者却没有一例使用过。之所以如此主要因为合理的机械通气足以支持几乎所有患者。此外,ECMO使用的几乎唯一的明确指征是等待心肺器官移植,而且是器官分配分数已经达到可以优先获得器官的患者。ECMO的作用是有明确彼岸的渡桥

从具体患者个人利益来看,ECMO巨大的成本与花费(何况还是自费)买到是不着边的效果。ECMO虽然可以改善氧和但带来的其它风险与代价巨大,全世界几十年使用经验中从未有过数据说明ECMO可以改善呼吸窘迫(包括流感)的死亡率。

从社会资源分配上看,流感肺炎使用ECMO出现特效的患者在ICU停留时间经常在70天以上(见中日医院的文章),而美国全国ICU平均逗留时间为3-5天。也就是说,为了一例ECMO患者,且不论费用与效果,就会有10名以上的患者在需要ICU床位时得之不到。

 

5          感慨几点

之所以花功夫写几句的主要原因在此。两个病例的比较的确反映了中美之间的巨大差异,差异不限于医疗系统之内。

1)“感冒也去大医院”,这本是国内各大城市各大医院超负荷运转现象的第一解释。为扭转这种趋势,有关部门花了大力气推广全科医生,医疗守门人的模式。读了这篇文章之后,只怕“感冒也去大医院”从此应该视为金科玉律,再无可指责了。。。


2)可怜的人 

患者可怜,患者家属可怜,之所以文章会如此铺天盖地是人们从中感触到了自己。可是,生活不易,生死无常,没有对任何具体人的特性,因此人人都可怜。事实是,如果人人可怜也就等于人人都不可怜。

 

3)最可怜的人

然而,扪心体会,文章描绘的芸芸众生中却有非常可怜的人。在与病患斗争的人群里,最不应该可怜却其实是最可怜的却乃是医务工作者。

经过这样一场生死劫,文章作者刻骨铭心的体会到了有医生做朋友作依靠的重要,体会到了医务人员在生死关头的重要。可是,结论却是,不能让自己的孩子学医。作者文中对事物利弊价值做过几次相当到位的分析,显然对做什么职业划算或不划算小算盘非常清楚。而且他家庭条件很好,可以支持自己孩子的志愿。家长愿意不愿意自己孩子做什么,当然都无可厚非。

可是,换位想一想,作者及其周围人等终于清醒,知道了隔离预防,远离传染源的重要。

可是,医务工作者也可以受传染,他们也有人生,也有家庭,面对高强度的传染源却不但不能躲避,还要迎头冲上去才符合“医德”,才是“应该做的”。医务人员被召唤时,即使停一下为自己戴上口罩也可能被骂个狗血喷头。 

那么,

医生职业在如今中国人的心目中到底是个什么形象?

中国医生职业到底有什么问题?

谁该去做医生?

谁家孩子该去做冤大头中国医生?!

 

长长的一篇文章,结尾时不忘感恩。感谢了家人,朋友,同事,领导。可是,对医务人员说了点什么?“偌大的北京,甲乙丙丁戊戌医院与医生,竟然连感冒都治不了,” “花钱给人上刑。。。”

这篇文章仿佛是当下就医情况的清明上河图,刻画了芸芸众生之中的一段引人共鸣的经历。

可是,图中众多的人群里最可怜的人应该算是谁?

想到这,我觉得,这,恐怕要比流感可怕得多!

 

浏览(5450) (23) 评论(17)
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文章评论
作者:thread 留言时间:2018-02-14 05:28:28

"谁该去做医生?"

今年春节前两天的事儿。。。

http://www.sohu.com/a/222712371_114988

南宁两医院员工遭锤击 一医生颅骨凹陷性骨折

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作者:艹万维 留言时间:2018-02-13 19:47:09

记得有个明星在国外生病,在当地治疗越来越严重,后来回国治疗的。

现在的医疗技术因感冒死人真不多,能因感冒致死身体绝对有其他疾病。 另外,在北京看病真是太难了,提前一周预约都预约不到,全国各地的疑难患者都挤到那几家医院。

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作者:log_in 留言时间:2018-02-13 19:30:16

感觉这种重症流感合并肺炎的预后,跟病人的身体状况和特点关系较大,这可能包括病人年龄,健康状况,心肺功能,以及自身免疫反应的程度等,治疗仅起辅助和支持做用,病人扛过去就算赢,扛不过去就完蛋。

中国的就医条件肯定不如美国,但用一个美国抢救成功的病例和一个中国失败的病例比较,说明中美间处理这种急性重症的差异以及暗示对预后的影响(本文说是“病情管理”),欠缺说服力。美国流感不论怎么“管理”,照样死人很多啊,最近是成千上万的死,说明对一些极端病例,no matter what。。。结局可能差不多。你最好有坚实的数据,证明美国流感死亡率比中国低很多,然后再论述“管理”的重要性,那样就比较圆满了。

“北京流感中年”读起来很无奈,很悲切,很残酷。这是当今互联网传播的特点,任何事情无限放大。其实倒霉的事倒霉的人哪都有,永远作为个例存在。不论中美目前流感流行死了多少人,但仍然远远够不成公共健康危机事件,两边网喷子都是网上发一通感慨,然后各回各家,各找各妈,马照跑,舞照跳。北京流感中年,充其量也就是大家饭后的一个谈资而已。

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作者:西岸 回复 pzzdm 留言时间:2018-02-13 19:15:45

输液的方式并不是没有道理,发烧失水往往是同时发生的。我年轻的时候食物中毒,发烧到了半昏迷,送到医院打了两瓶点滴后屁事没有了,自己直接回家。

美国不轻易打点滴我的感觉是IV在保险公司那里大概挺贵的,有个费用问题。因为IV必须在病房里做,即便是普通病房,也是一天几千的费用,是保险公司付。而不做IV可以不需要病房。

ICU是另一回事,都是做IV的。

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作者:蓝色尼罗河 回复 小樵 留言时间:2018-02-13 18:56:15

这里面有概念分野,败血症与脓毒败血症。后者是前者的一个特殊情况。感染性休克,与脓毒败血症休克,后者同样是前者的一种特殊情况。

这个病人的情况当然不是心源性肺水肿,而是感染加心脏代偿功能下降。导致的“大白肺”(x线诊断俗语),或者说肺实变(病理名称)。

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作者:小樵 回复 蓝色尼罗河 留言时间:2018-02-13 18:42:29

感染性休克=脓毒血症休克,=septic shock

心源性肺水肿 = 肺水肿 hydrostatic pulmonary edema

那个病例所知甚少,不评判才是专业精神。我评的是自己这边的病例

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作者:蓝色尼罗河 留言时间:2018-02-13 18:06:51

不太同意作者对此例患者的分析。主要是大白肺的成因问题。作者认为是过度输液导致的。

『在我们ICU几天后,情况好转,插管拔出,脱机。又2天后并发细菌性多叶大叶性肺炎 (图3),再度呼吸衰竭严重缺氧并且合并脓毒血症休克。按照脓毒血症抢救最新指南进行体液复苏(即,大量输液),胸片变为典型的所谓“大白肺”(图4)。』

从病程看,几天时间病毒感染导致的组织损害高峰并没有过去。这个时候病情加重并发细菌感染是病毒造成组织屏障破坏导致的。不能简单定义为细菌性肺炎。出现休克应该是感染性休克,而非脓毒败血症休克。因为没有化脓性病灶。出现大白肺除了病毒性组织损害达到高峰,还有感染引起的心功能下降。如果心功能代偿良好,单纯输液很难导致肺水肿。

不论如何这个时候按肺水肿强心利尿抗感染抗休克都是正确的。所以才换来病人的平安脱险。

那个中国大陆的感冒死亡病例没细看。但是,在中国医药条件相对匮乏的情况下,不能过多归结于人的因素。

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作者:小樵 留言时间:2018-02-13 17:54:29

那个病例与其说是流感重,不如说是就医难,医院像是医疗衙门,保险根本起不了保险的作用。或者说,老百姓的日常生活就已经在承受着很大的压力,遇到意外没有缓冲的余地

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作者:小樵 回复 pzzdm 留言时间:2018-02-13 17:49:13

这个确实有可能

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作者:pzzdm 回复 pzzdm 留言时间:2018-02-13 17:49:05

另外国内医院动不动就输液是什么鬼?美国这边打点滴都是一些不能走动的卧床病人,而国内是个人医院就输液,这是哪门子?

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作者:小樵 留言时间:2018-02-13 17:45:47

疫苗的机理是体液免疫,只要疫苗诱生出对病毒的一些抗原(无需整个抗原颗粒)的抗体就应该有预防之效。

可惜,流感肺炎理论上是过度的免疫反应,此时免疫反而导致发病。

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作者:pzzdm 留言时间:2018-02-13 17:45:19

我也读过那篇文章,花了一个多小时才读完,太长。我的猜测是,笔者那个老丈人根本不是感染了什么未知病毒。那只是医院推卸责任的说法。如果真是未知病毒,那还不如临大敌进行大规模隔离?真相是,老丈人就医的时候在医院(第一家)感染了超级病菌,可以抗各种抗生素的那种MRSA。医院不敢承认,就推托在什么位置病毒身上。国内滥用抗生素总会有报应。国内的医院如果你不是想自杀,就不要去。

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作者:thread 留言时间:2018-02-13 16:51:25

医疗技术固然重要,管理流程有时也是决定性的因素。但还有整体的社会环境和医患关系。流感下的北京中年有一段话我的印象很深:

当地医院一开始也不愿意接收,一是增加死亡病例,二是怕家属在本地闹事。我们马上找人,说明家属有心理准备,患者女儿在北京有正式工作,绝对不闹事。

看来现在在中国当医生还是很有风险的。不愿意担这个风险,自然不愿意子女当医生。

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作者:安博 留言时间:2018-02-13 15:31:41

多谢分享!

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作者:秋路秋风 留言时间:2018-02-13 12:16:53

对不起,最后一行应是谢谢博主的提示和分享。

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作者:秋路秋风 留言时间:2018-02-13 12:15:25

美国的Medicare免费为65岁以上老人打两针肺炎预防针,请教作者,是否对预防今年肺炎有效果?今年的防流感的预防针似乎对防今年流感作用不大,我打一个月后就得了流感,我每年打预防针后,巳有十来年不得流感,

谢谢主的提示和分享。

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作者:西岸 留言时间:2018-02-13 11:57:08

既然你是干这行的,与你讨论一个问题,就是打过预防针的人即使染上了流感,是否程度会轻很多?当然是指今年这个不一般的流感。

这个问题是源于知道的两个例子。去年的疫苗没压中病毒string已经很早就知道了,但全家之前都打过疫苗。

结果小小老大在学校生病发高烧,但三天后就没事了。事后被认为是流感。不久前我的护士也得了流感,这是确认的,但也是三天后没事。她认为是因为打过疫苗的因素所以不会发展到需要进一步治疗的程度,也就是疫苗起了某些作用。

目前只有这两个例子,几乎是一模一样的事情,你认为去年这个以知基本无效的疫苗制止了流感进一步伤害人体这个说法有无可能?前提是已经知道疫苗只能保护大约10%的人,而她们两人显然属于那90%不受保护的。

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