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谁动了Medicare的奶酪?(下) 2012-10-09 15:16:18

另一方面,共和党的解决方案还是不脱“市场万能”的老思路。他们的基本做法是给每个人发“保险劵”(voucher),也就是给一定数量的钱用于买保险。人们可以在市场上购买合于自己的私营保险,价格比保险劵数额高或低都行。政府也提供相当于今天Medicare的保险计划作为选项之一,但不保证其价格不会高于保险劵的数额。罗姆尼说,这样的好处是政府的支出有了个限度,而个人也有更多选择。而且通过竞争压力可以提高医疗系统的效率,降低成本。为了减少政治阻力,他们承诺目前五十五岁以上的人仍然可以享受目前的Medicare,也就是说所谓的改革要过十年之后才开始实行。

的确,Medicare单调了些,有更多选项更好。例如现在有的医生嫌Medicare给付太低不愿接受。那我要么自费要么不看,没法在Medicare的福利上加点钱去看。如果有不同档次的私营保险会好很多。但是对于老年人医疗这个市场,私营保险能运作吗?这是个未被证明的问题。例如,如何防止保险公司在福利设计上处心积虑排斥高风险的病人?这还是经济学家们尚未解决的问题。而且大多数老年人没有能力解析繁复的保险选项,未必能找到真正对自己有利的方案。总之,“市场操作”是共和党的基本理念。但用在老人医疗这个特定问题上,还需要很多细致具体的研究和探索。

民主党批评这个方案给老人带来的更大风险。因为这是“固定给付”的方法,就是政府付给一定的钱(其数量如何决定尚未确定),而能买到怎样的保险就是你的事了。这样对于政府支出的确定性强多了,但个人却有了一定风险。甚至于有报告说,这个计划将使老人每年多花六千多美元。但这个报告不是基于最新的罗姆尼计划设想。的确,老年生活中“确定性”非常重要。增加风险是很让人害怕的。但另一方面,Medicare的花费已经超过了政府财政的支持能力,而且随着医疗费用进一步上升,这个差距会更大。不管如何改革,未来的老年福利都有很大的不确定性。例如“健保改革”中对医院的给付设定上限,也难免会影响到服务质量甚至服务提供者的数量。我们只能比较不同方案取其优者,而不可能一概拒绝所有风险。

以上讨论的两党方案,又一次显示了两党的理念不同:民主党靠立法,共和党靠市场。但其深层思路其实有相通之处,就是给Medicare的花费加上硬性限制,以免它引起财政赤字失控。当然其代价就是福利的数量和质量受影响。这点虽然大家都尽量不提,但实际是不可避免的。

共和党作出与“健保改革”势不两立的姿态,誓言将全面推翻该法案。但共和党所最反对的“强迫保险”,实际上在Medicare中就实行着。Medicare Part A的“保险费”是以税收形式收缴的,当然是强迫参加了。其余部分,政府补贴那么多,也没有不参加的理由。而共和党提出的Medicare的市场化方案,其实在“健保改革”中设立的保险市场里实现就挺好。而且共和党还保留了“政府版“的Medicare作为选项之一,相当于在“健保改革”里被共和党封杀的“公共选项”。在关注这场争论时考虑一下这两个方案的共同之处,有助于我们区分什么是政治造势,什么是客观规律。

这次竞选中关于Medicare的讨论有一个至关重要的缺失,就是没有人谈如何制止医疗费用超速上涨的问题。这个问题本来是健保改革需要解决的,但并未有效解决。而这个问题不解决,Medicare花费的限制就只能靠削减福利来实现,没有其它办法。其实,关于制止医疗费用上升,政府和民间还是做了大量的工作。例如“健保改革”法案中就提到要研究实行“一揽子付费”(bundled payment)的方法,就是按治疗一个疾病付费而不是按每次的检查,治疗服务来付费(fee for service)。这样医院和医生就有动力寻找性价比最高的治疗方案。这个想法在奥巴马上任前就有很多人研究了。随着医疗费用数据的积累和分析能力的加强,“一揽子付费”越来越现实了。“健保改革”法案中还有其他一些提高效率的措施如采用电子病历等。民间这方面的研究就更多了。目前看来没有毕其功于一役的 “银子弹”,但是靠各种方法的点滴积累,还是有相当效果的。可惜,这些实质性的进展对于竞选来说不够给力,而被双方都忽视了。剩下的只是政治秀。当然,关于医疗保险和政府服务在健保中的作用这个基本问题就更缺乏讨论了。(见美国医疗保险:既太多又太少http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=53869)

所以,虽然Medicare的讨论非常热闹,双方的言论都是烟幕居多。攻击对方时夸大其词,而极力把自己的方案包装成“免费午餐”。我们旁观者也不必对他们寄予太大希望。除非健保体系能显著提高效率和人们不再把“无限的医疗服务”视为天赋人权,Medicare是个无解的问题。我们也只好自求多福了。

【注】

在本文(上)发表之后,网友指出关于健保改革“削减Medicare经费”问题,其实是得到医院行业支持认可的。根据网友提供的资料,现将有关情况总结如下。

根据国会预算办公室2010年3月的报告(http://www.cbo.gov/sites/default/files/cbofiles/ftpdocs/113xx/doc11307/reid_letter_hr3590.pdf)表2(第8页),关于Medicare医院的付费削减(在2010至2019年中省下1860亿美元。

根据美国医学协会(AMA)2009年7月(健保法案通过之前)的报道(http://www.ama-assn.org/amednews/2009/07/20/gvsb0720.htm),AMA等三个美国医院行会组织与奥巴马政府达成协议,在十年中减少1550亿美元花费。而这时基于健保改革为大多数目前没有保险的美国人提供保险(从而增加医院病人来源,并减少医院为无保险病人看病引起的坏账)的条件。所以我文中说的“没有‘健保改革’也可以单独对医院减付”是不符合这个事实的。但同时这篇文章也提到这个协议遭到另一些健保行会的反对。有专家怀疑这会导致医院向非Medicare的病人提高收费。

应该指出,健保改革的确能大大减少医院为无保险病人看病(主要是急诊)而“吃进”的坏账。但同时健保改革法案也取消了原来为了这些坏账而对贫穷地区医院的补贴。所以这似乎是另一笔账,不宜与Medicare付费削减混在一起。

关于这个付费削减对于医院运作的影响,罗姆尼在第一次总统竞选辩论中说:这会导致15%的医院无法继续运作。这个数据来自Richard Foster2010年4月的报告(http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Research/ActuarialStudies/downloads/PPACA_2010-04-22.pdf)。他是负责管理Medicare和Medicaid的CMS的首席精算师。在他的报告的表3中,十年中对医院给付的削减(健保法案的3401款)十年中总数为2050亿。在这篇报告中,这个给付削减被认为“可能是不现实的”(见报告第9页)。作者报告说:“精算办公室的仿真研究表明,由于这个削减,在未来十年内大约百分之十五的Part A服务提供者(即医院,心理诊所,康复所等-博主注)会亏损。”在2010年8月的另一份报告中(http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/ReportsTrustFunds/downloads/2010TRAlternativeScenario.pdf),Foster对这个给付削减提供了相当详细的解释和分析。除了以上“百分之十五”的预言,他还指出在2030年和2050年,亏损医院的比例将为百分之二十五和百分之五十。这篇报告中还宣称,他的立场在问卷调查中得到了所有受访健保经济学家的认同。有些专家并且公开表达类似的观点。例如这篇文章:http://www.nytimes.com/2010/08/15/opinion/15walker.html?ref=richardsfoster&_r=0是由两位前任Medicare董事写的。

当然也有反对Foster立场的专家。如健保经济学权威Len Nichols(引用自http://www.tnr.com/blog/plank/106299/medicare-cut-ryan-obamacare-hospital-15-percent-unprofitable-foster#)认为,这个削减只是一个“目标”,今后国会将会根据实际情况调整。也就是说,我在文中提到的SGR的故事很可能重演。

有关文章:

 

谁动了Medicare的奶酪?(上)

http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=125555

 

健保改革法案H.R.3962解析(1):算算经济账

http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=50511

 

健保法案解读(2)“公共选项”与政府干预

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健保法案解读(3)怎样从Medicare“省钱”?

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健保法案解读(4)健保改革的目标达到了吗?

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美国医疗保险:既太多又太少

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“健保法案”为何“好事多磨”?

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http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=48996


 

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作者:欧阳峰 留言时间:2012-10-10 16:20:57
瞎忙活:

对,医保改革的确需要钱。但大量钱用在扩大保险范围。用来提高效率,节省开支的是小钱。我的看法应该反过来,先把医疗成本降下来,这样改革保险机制,提供健康保障就有了更大的运作余地。当然降低医疗成本的工作更艰苦而且不引人注目,政客们也就没那么热心了。

控制人口增长是全世界的长期任务,因为如你所说,世界的资源是有限的。但就美国目前情况看,老年化问题是更急迫的问题。Medicare
的财务压力主要是由于老年人口比例增长,而不是医疗成本增长。美国还比欧洲国家幸运,因为生育率还算高,而且有大量年轻移民。
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作者:瞎忙活 留言时间:2012-10-10 12:32:26
谢谢博主花时间撰写的综述。
医保改革需要钱,可是政府目前缺钱,而且目前也没见哪个利益集团愿意做出牺牲,所以总是“雷声大,雨点小”。但是从历史的角度看,MD们肯定会输给Lawyers的,因为国会是由律师们组成的。
其实有一个肯定行之有效的措施却无人胆敢提起,控制人口的增长,也就是应当计划生育。因为说到底,Medicare之所以需要改革就是因为资源不够了,而且资源会越来越少的。如果不控制人口增长,别说Medicare的福利无法维持,生存环境恶化也在所难免。
从目前的数据分析,我本人倾向"一揽子付费"的计划。只是但愿排除”middle Man"带来的saving不至于完全被大政府的官僚管理所耗尽。从历史经验看,前景是很不乐观的。
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作者:欧阳峰 留言时间:2012-10-10 10:09:15
匿名111:

我不否认医院有改进效率,降低成本的空间。但我不确定他们目前的状态是否因为外界压力不够,而Medicare减负的压力就能促成他们进一步改革。但是这不等于政府在这个问题上无所作为。以前有网友提到的增加医生训练的规模可能就是“釜底抽薪”的一招。我想说的是,这些问题要具体研究具体解决,而且很可能需要很多措施一起作用而不是一役而毕其功。

我很同意你的看法:“生命无限”这个观念在技术发达的今天已经过时了。我不认为英国那样以公式计算治疗手段得失的方法很容易推广。在美国的障碍宗教是一方面,崇尚商业运作的文化也是障碍之一:人们不愿意把生死决定交给政府的机构。但既然政府承担了保证国民医疗服务的责任,那就需要对此有个界定。在健保中,这个问题没有得到充分讨论,在我看来是重大隐患。
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作者:匿名111 留言时间:2012-10-09 20:37:41
关于控制医疗的总费用,只要认为生命最重要,不管花多少钱都要救命的观念不变,其实是无解的,因为现在很多新药新仪器,常常只能增加非常有限的生命,但却非常昂贵。但不是自己出钱的话,那么一般的选择都是采用一切可能的手段治病。一个办法就是学英国的医保,英国的医保有专门机构批准那些药医保可用,有很多新药因为价钱昂贵,但只能延长有限的寿命,该机构有权认为这些新药/技术值不值得它挽救的生命而不批准医保报销。这基本是就是把命和钱换算,把有限的钱花在最合理的治疗方案中。不过这种做法在美国这样宗教化的国家中是不可能实行的。
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作者:匿名111 留言时间:2012-10-09 20:23:41
关于医院是否还能削减开支老吴可以看看这篇关于HCA的报道。HCA是包括100多家医院的连锁公司,在其他医院为了收入焦头烂额时,HCA却蓬勃发展,它在2009年一个季度的运作盈利就有1亿美元。当然它的很多做法是被非议的,比如它提高了对medicare的报销,赶走了非生命危险的急诊病人,也可能过多的减少了医护人员等等。但我想说的是,美国大概5000家医院,除了1000家是盈利性质的外,其他大部分是非盈利的和政府拥有的,所以对大部分医院来说,赚钱并不是目的,所以医院的经营从经济上说也许不是最优效益,从而也使得它们比较无法承受残酷的medicare付费的减少,但这并不是说它们没潜力好挖,有些方面它们可以向HCA学习,HCA还得赚钱,其他医院不需要盈利,所以假如改善经营得力的话应该更有能力适应。

http://www.nytimes.com/2012/08/15/business/hca-giant-hospital-chain-creates-a-windfall-for-private-equity.html?pagewanted=all&_r=0
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· 面对灾难,你准备好了吗?
· 完整大脑与后信息时代 《A Whole
【书山有路-科普篇(1)】
【书山有路-经济篇(1)】
· 古狗随想录(下):一统天下,“
· 古狗随想录 (上):“掌控中的混
· 关于做空,赌博与趁火打劫的随想
· 信息时代的新生态 – What Would
【书山有路-文学篇(1)】
· 一扇管窥当代大学生心灵的窗户——
· 道可道,非常道 – 读《遥远的救
【书山有路-传记篇(1)】
· 华盛顿政治的一扇窗口:Tenet自
· 《食祷爱》:心灵疗伤的良方
· 股神巴菲特的人生 ——《滚雪球》
· 洋“愚公”的故事 – 《Three Cups
【学海无涯】
· 关于数据权利的随想
· 随机对照试验与扶贫:2019年诺贝
· 宇宙学中的理论和实验:2019年诺
· 充满“科学元素”的2018年诺贝尔经
· 别开生面的2018年诺贝尔物理奖
· 行为经济学和2017年诺贝尔经济学
· 引力波探测:成就“不可能之任务”
· 关于认识论:涌现和贝叶斯法则
· 神秘的中微子
· 大数据经济学 (2015年诺贝尔经济
【书山有路】
· 北欧模式与《北欧理论》
· 自律的本能
· 关于认识论:涌现和贝叶斯法则
· 性别差异与神经心理学
· 保守主义该怎样帮助穷人?
· 诚信的心理学
· 如何点燃天才的火花?
· 怎样对待老与死?(下)
· 怎样对待老与死?(上)
· 一个犹太复国主义者的反思
【政治经济】
· 川普走了,常态回来了吗?
· 拜登真能成为“团结美国”的总统吗
· 拜登:生逢其时的平庸候选人
· 我们的媒体怎么了?《美国大分裂
· 对“全民基本收入”的数学分析
· 杨安泽(Andrew Yang)和《对普
· 论保守派该投票克林顿
· LGBT与“宗教自由案”
· 华人和黑人:盟友还是对手?
· 奥巴马健保的新考验
【生活百感】
· 如何点燃天才的火花?
· 谈谈美国高中课外活动(下)
· 谈谈美国高中课外活动(上)
· 放暑假啦!休博到秋天
· 孩子该读文科还是理科?
· 休博到明年一月
· 停博一阵
· 也谈一位“海二代”:国防部CIO高
· 纪念汶川地震五周年
· 中小学数学的存废之辩
【朝华午拾】
· 为什么调制解调器会有不同速度?
· 什么是网路电话?
· 旧文重贴:谈谈学习中的思考
· 菜鸟上路——我的第一份工
· 怀念敬爱的黄老师
· 感恩节前话感恩
· 数学竞赛与我
· 哲人讲座
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