经方与兵法(51) 《孙子兵法 虚实篇》有云: “兵无常势,水无常形,能因敌变化而取胜者,谓之神。”这,虽是兵家言,然言也为医家事也。不信么?且来看《伤寒论》。偌大一部伤寒,每一经每一方无不是“因敌变化”“随证治之”的,别的不谈,且举一证来说明之。 诸君知道,在《伤寒论》论阳明病篇中,仲景先师将阳明病分有本证与变证,本证也者,有经证与腑证之别。阳明经证也,又有邪在外与热在里之区分。一,所谓寒邪在外,即阳明胃经循行在头面部受到风寒邪气,“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头疼;发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁”,治以麻黄汤或桂枝汤,或葛根汤。二,寒邪入里化热,即热邪伤经在里的表现。因为阳明胃经下头面部便入胸腹了,相对于头面部来言,是谓在里,在外感病的病程中,寒邪入里化热,阳明经此时受邪寒已化热,热邪在经,因部位不同,依次分为:1,热邪郁胸,热扰胸膈,治以栀子豉汤;2,热扰中焦,盛热在里,全身发热,内外充斥。若不是太伤津液,治以白虎汤;若津液已伤,治以白虎+人参汤;热扰下焦,水热互结,又伤阴液,治以猪苓汤,养阴清热利水。以上为阳明经证,仲景先师法随证立,因证施治,各个不同。正是“因敌变化”而取胜者。 阳阳腑证又分气分及血分之证。 分气证又有胃家实、脾约及津亏便结证,分别治以承气汤、麻子仁丸与蜜煎方(笔者前文论过,此处简略)。而血分证,则是病人素体便有消化系统的出血之症,瘀血于消化道,又与阳明热邪相结,导致血热互结,大便干燥,喜忘诸症,仲景供方,以抵当汤主之。这,也从一个方面说明了“兵无常事,水无常形”这句虽为兵家话却是医家事的道理。 阳明证除本证外,还有变证,即阳明湿热发黄证。 这一证的病机为:诸君知道,胃与脾相表里,中医又言,脾胃一膜相连,脉脉相互络属。脾主升清,胃主降浊,此为“升降相因”;脾主运化,胃主受纳,此为“纳化相依”;脾运化水湿为湿,胃腐熟水谷为燥,此谓“燥湿相济”,二者可谓息息相关。当阳明盛热,热邪损扰必有二个出路,一为从阳明燥化,二为从太阴湿化。若病人素体脾气虚,脾阴不足时,阳明盛热之邪极易侵之,热与湿结,形成阳明湿热发黄证。此证有何特点呢?首先便是身目发黄。为何呢?这是因为,湿热互结,阻滞中焦气机,气机不畅,影响肝之疏泄功能,肝的疏泄功能受损必然导致胆汁排泄,使胆汁不能正常归入肠道帮助消化,而是逆流入血,漫溢周身,故身黄。其次,因为湿热互结,湿邪受热邪困扰,不得随小便排出,致小便少;同时,热邪也受湿邪所困扰,热不得外越,致身无汗或但头汗出,剂颈而还。为何“但头汗出,身无汗,剂颈而还”呢?这是因为,一阳明盛热必定伤津,津液受损,津液必少,汗出无源,身无汗;二,因头为“诸阳之会”,热邪上蒸,所以热从头越出,故但头汗出。其三,因热盛伤津,湿热互结津液不化,故病人“渴引水浆”。其四,湿热互结,阻滞气机,致腹满。其五,因湿热互结,湿热郁结体内,郁热扰心,致心中懊恼。怎么治?仲景给方:茵陈蒿汤。方药组成有茵陈蒿、栀子与大黄。茵陈蒿为祛黄之圣药,栀子清热,大黄清热之同时,在这里引“推动”之用,类似于将药物激活之功用。因此,大黄一味药应用于整个病程之中。因为大黄为“将军”,性寒,为四维之热极之药,清热功用了得,但长时期服用,易伤脾胃。再者,若病人素体本就胃脾虚弱,又得了阳明湿热发黄证,怎么办?仲景给方:栀子柏皮汤。方药组成为栀子、黄柏皮与甘草。在去黄清热之同时,以一味甘草温中。因为“甘草甘温,调和诸药,炙则温中,生则泻火”(《龚廷贤著《药性歌括四百味》》。倘若,得了阳明湿热发黄的病人,在病程之中,突然得了感冒,怎么办?仲景给方:麻黄连轺赤小豆汤。因连轺这味药现在不通用,故用连翘替代,故又名:麻黄连翘赤小豆汤。方药组成为麻黄、杏仁、连翘、桑白皮、赤小豆与大枣组成。若黄大于湿,可以将桑白皮换成茵陈蒿。 仅此阳明病一例,就可看出仲景先师在辩证施治之中的“因敌变化而取胜”的遣药组方思想! 2016/1/16,近午磨砚斋。 此时,小儿熬夜酣睡,吾独于陋室枯索呆坐,一挥而就也。
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