67、伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白朮甘草汤主之。 茯苓桂枝白朮甘草汤方 茯苓四两 桂枝三两,去皮 白朮 甘草炙,各二两 右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。 鄙人一直强调,学中医,您要有中医的思维。这并不是说鄙人就反对西医,不是的,鄙人十分欣赏与尊重西医,只是您要很好理解到中医精髓处,得须有中医思维。比如,学习这一条。 这一条,主要是讲水气病。在学习这一条之初,我们不妨回忆一下以前之所讲。 自第六十四条始,仲景师开始讲心的问题,心气虚。 我们知道,《内经》有云,心为君主之官,心气虚,则是“君主”孱弱了,虚了,那么我们也讲过,如果下焦有邪气的话,邪必上犯。咱们以前也举个例子说,正像一个国家君主昏暗了,底层“不满”之人必要趁机起事。 下焦邪气,主要是水邪。水邪从何而来?当然从水谷来,从胃来。也就是说,如果一个人的胃不好,定会有水邪。这里分二种情况:一种情况是,只是胃不好,脾功能正常,水邪是有脾气推动,水邪不居;另一种情况便是,脾功能也不好,胃中水邪得不到脾气推动,便会滞留胃中不动,成水饮之邪。 如果一个人的脾功能不好,其首先要犯的内脏便会是心。当然这是从血这一层面上来说的;如果从气的层面上来讲,脾功能不好,首先犯的是肺。 说到此,鄙人不得不再重申一下,第六十四条,陈修园解为心气虚是对的,是相对其他诸家来讲,是最切中仲景原意的。以后,鄙人当从陈说。我们一再也说过,脾胃一膜相连,二者关系密切,阴阳相调,燥湿相济,升降相因的,胃有问题,脾必定会多少有些问题。我们在上边,说“胃不好,脾好,成水饮之邪;胃不好,脾也不好,成水邪”的话,都是相对来言。注意,学中医,一定要有个相对观念,不可拘泥。 如果胃不好,脾相对来讲功能没有受到多大损害(注意,既然胃不好了,脾也不是健康态,这你必要心中要有数)胃中水邪还能得到脾气运化驱动,这时如果心气虚,就会发动水气病。这一条,便是第六十五条之所讲。你看张老师的治方,苓桂甘枣汤。茯苓就是利水的。这时候,我们要讲一下茯苓与白术的区别。 茯苓这味药主要作用就是利水,因其能利水从而解脾为湿所困之局,进而健脾气;而白术功用主要是健脾气,因其能健脾气,故而能利湿。 诸君您去看,张老师此处用茯苓而不用白术,目标就在于从胃中出来的水邪。为什么它能从胃中跑到脐下?就是因为脾相对来讲功能尚好,能驱动它出胃,因为脾的功能并不是健康态的,致使其漶漫于脐下也。所以张老师用药重要解决胃中出来的水邪。 如果胃不好,脾也不是太好,那么脾就没能力驱动胃中水邪出胃,水邪居胃中不动,则成水饮之邪,水饮居留不动。怎么办?第六十六条,张老师就解决的是这个问题。希恕老解此条,单是胃的问题。我说他老看偏面了,也在于此。如果没有脾的问题,胃中是很难形成水饮之邪的。脾好,水邪会出胃,便不成水饮之邪了。水饮居胃中,说明脾胃都不是太好,胃中有水饮之邪,是实邪在胃,是实证;脾功能不好,脾气虚,是虚证,故此证为虚实相杂之证。怎么办?厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 别的我们不再重复说,我们且来看张老师用药。水饮居留不动,在胃中,您看张老师采用何法?先上下之气顺通一下。厚朴气主升,生姜气主降,先将气上下这么通一下,“摇动”一下,这是大关目。这是仲景用药之精妙处。对于居留不动之邪,张老师要“动”它,就先将气上下这么通一下,类似“摇动”一下,”活动“一下那个水饮之邪,然后有半夏消解之。整个用药是下与上之气同补,脾与胃同治。 总之,上边三条,张老师依次讲了,心气虚证治(第六十四条);心气虚+胃气虚证治(第六十五条);脾胃气虚证治(第六十六条)。那么,下边这一条,即今天这条(第六十七条)是解心气虚+脾胃气虚证治。也就是水气病。这就是张老师《伤寒论》的路线图。不知诸君明白了没有?也就是这一条,是在上边几条的基础上,一步步走出来的。我们说这一条是讲,心气虚+脾胃虚证治,也即水气病。也就是说,水气病的根本病机是,心气虚+脾胃虚。只不过,诸位要注意的是,这里边的脾胃虚,有一个脾虚与胃虚的程度不同之问题。 因为,上边我们讲了,如果一个人胃不好,脾同时也不好时,多会出现水饮(居)。也说过,如果胃不好,脾尚好,会出现水邪(动)。这一条,既然是水气病,水邪是必然,水邪是要动的,脾虽然也不好,但相对于胃来言,其损不重。也就是说,水气病之胃虚>脾虚。因此您去看张老师用药,治胃中水饮的茯苓用到四两;治脾气的白术仅用到二两。以上,是这一条的关键处。 再总结一下,也即这一条的关键之处,即在于水气病的病机。其病机是:心气虚+胃气虚+脾气虚。三者之虚,特别是脾与胃虚有一个程度上的不同。胃气虚要比脾气虚要重一些。其实,总体来看,从这一条的症状上来看,胃虚也是最重的。因此,张老师用药治水饮之邪的茯苓4两;心气虚的桂枝3两;脾气虚的白术用到2两,另外加甘草2两调和诸药。 有时间,我们再来分析其症状。这是次要问题。病机知道了,症状就会迎刃而解。 昨天,我们讲苓桂术甘汤证时,说其本质是心气虚+脾胃气虚。并且进一步解释道,是胃虚重一些,相对于心气虚与脾气虚来言,胃虚最重。这种说法,我们都是站在正气的角度来说的。如果站在邪气的角度来说,胃里头有水饮,这是主症。 “心下逆滿”,心下即是胃,“逆满”,是说胃气本降的不降反升为“逆”,“满”就是胀满。为什么会逆满?胃气虚,不能很好的输布胃中津液;脾气虚,不能很好地运化水谷精微;心气虚,不能很好的震慑中焦水饮之邪。同时,由于这三方面的原因促动水饮上犯,故有“气上冲胸”。 “起則頭眩”,就是患者一站起来就头晕眩。这是为什么?一方面因为脾气虚,脾不能很好地上扬清气以滋茹头脑,致头脑失养而致晕眩;另一方面是因为胃里头有水饮上冲,邪气蒙蔽上窍所致也。 “脈沉緊”,脉沉主里证;脉紧主水饮。这里的脉有紧意,我们应该深入思量一下。这里的紧脉,刘渡舟老解为紧有弦意。这种说法,刘老在解《伤寒论》时常用。也就是他常将张老师所言紧脉解为弦脉。当然古来注家,也并非刘老一家有此说。本条之紧脉,许多注家有此意,即解为弦脉,是弦脉的互词。为什么?大抵是因为胃里头有水饮之邪,大家知道,水性润下,水饮之邪本为阴邪,也是主降的,此处不降反升,并且力量还不算小,能够”气上冲胸“,如果单单是心气虚不能震慑,似乎这力量是小了些,于是一些注家认为水气病必夹肝气上逆,得肝气上逆之力,其水饮这邪才能飞上冲胸,甚至直达咽喉。 细想这解法不能说不对,也有理论基础,鄙人就曾因此多处思考,为这种说法找到了依据,即《经脉别论》有云∶“食气入胃,散精于肝。” 胃里头有水饮问题,会牵扯到肝的问题。然而,张老师果真是“紧”“弦”不明吗?显然也是不对,因为《伤寒论》中有弦脉。 在《伤寒论》中弦脉与紧脉是有区别的,这一点我们也要厘清。《伤寒论》中论述弦脉有8次,主要是指肝火、肝热、肝气等肝上的病,除此便是主寒证和痛证。《伤寒论》中论述紧脉有23次,主要主寒邪,并大多为寒实证。在这一条,此处的紧脉主要是说胃中有水饮。胡希恕老也是这样认为的,紧脉本来也主里有水饮实邪的。 ”發汗則動經“,我们说过,《经脉别论》有云∶”食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉“。因为胃中有水饮之邪,脾胃不能很好地输布津液到肝、到心,致使筋脉失养而悸动。 ”身為振振搖者“,因为筋脉失养悸动,人就摇摇摆摆地站不稳了。治方便是苓桂术甘汤。 2019/12/5
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