谈高院医改法案的裁决

      举世瞩目的美国最高法院对奥巴马政府医改法案（Obamacare）的裁决周四终于揭晓，最高法院以5：4的票数，裁决obamacare大部分条款没有违宪，尤其是最具争议的所谓“个人强制性（individual mandate）”可以用“征税”的角度来解释。换句通俗的话就是：

       联邦政府并没有强买强卖，只是收税而已。

    首席大法官John Roberts使了一招暗渡陈仓之计，先是和四个偏保守的法官一起，指出奥政府“跨州商业”管制的说辞无理，然后又和四个偏自由的法官一起，说其实用“税收”来解释的话，就可以说的通了。 

    Roberts的阵前倒戈，让共和党，尤其是茶党的中坚分子很是不满，倒是让Romney舒了一口长气。和奥巴马迟至下午才发表讲话相比，罗姆尼上午即发表讲话，说明医改不违宪，只是奥巴马做得不好而已，如果他上台，肯定做的更好云云…… 

    奥巴马的医改法案的主要内容是通过政府的推动，让现在无法购买医保的人群能够得到医疗保险，而为了平衡财政，强制全民必须购买医保（否则罚款）。平心而论，的确有“强买强卖”之嫌。其实欧洲、日本各国的全民健保，都是通过税收和国家管理保险计划实现的。可是在美国，一旦国家管理保险计划，许多保险公司就没有了生意。医疗界也怕政府压价，所以就和保险公司一起来抵制。早在1993年，Hillary Clinton力排众议，想要推动全民公共健保，就在医疗界和保险公司的强力反击下，铩羽而归。

    回到1993年，共和党原来有一个妥协的方案，就是全民健保，但是保险必须是私人公司提供。这就是现在极富争议的所谓“individual mandate”。保守派智库传统基金协会(Heritage Foundation)曾经大肆鼓吹过，当时克太认为保险业获利过多予于否决。Romney在麻州首先实施。就没想到这次民主党拾人牙慧，反而共和党并不领情。

    共和党不领情的原因有二。其一当然是逢奥必反，只要奥巴马支持的，共和党就要反对。其二是奥政府也不笨，在这个mandate上加了很多限制，比如由政府管理所谓的保险市场，甚至是州政府可以在市场中提出公共的保险计划(public option)，和私人公司竞争。第二点尤其让保险公司不爽，说政府是既当裁判，又当运动员，极不公平。一番攻防之后，public option被拿下，但是民主党又改头换面搞了一个 non-profit option，鼓励非营利组织进入保险市场。奥政府的意图是采取步步为营的策略，蚕食私人保险公司的利润。奥巴马政府并宣称其目的主要是保险业，不会在医疗价格上和医生们计较，此举争取了医疗界，所以，AMA（美国医疗协会）保持中立，没有加入反对Obamacare的行列。 

    所以，最高法院的裁决一出来，医保公司的股票均大幅下跌，医院的股票则大幅上涨。

    快进到2012，在茶党势力崛起，企业资金可以无限制地介入选举的时候，最高法院中又是保守派人士占据主导地位的时候，大部分人都不看好Obamacare的前景。 

    裁决之后，大部分人都在纳闷，是什么因数促使Roberts在Obamacare上站到了自由派一边？这里又有几种说法： 

    1. 错看说：Roberts本来就没有那么保守，这就是一次展现。

    2.   历史定位说：Roberts觉得全民健保乃大势所趋，担心自己的历史定位。

    3.   良心发现说：Roberts突然良心发现，准备将功补过。

    4.   个人因数说：可能Roberts个人圈子内有人力主支持Obamacare。

    个中的原因到底是什么，只有Roberts本人可以解释了。

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