美国病人保护和可负担护理法案(the Patient Protection and Affordable Care Act-俗称全民医保法)现已被上诉至最高法院 (Dept of Health and Human Services vs. Florida)，佛州提告美国全民医保法案有关个人强制保险条款违宪。美联邦第十一巡回上诉法院去年8月12号裁决该法案违宪。 联邦政府上诉到最高法院。此案正在审理之中，至今已听证了两次， 裁决结果六月出炉，全国拭目以待。 大法官的倾向性在听证提问之中已经流露出来。 四名民主党提名法官 Elena Kagan, Sonia Sotomayor, Stephen Breyer, and Ruth Bader Ginsburg 均倾向否决第十一巡回上诉法院的裁决（即认定个人强制购买医保没有违宪）。共和党提名的大法官Clearance Thomas, Antonia Scalia和Samuel alito已经表明会支持十一巡回上诉法院的裁决（即认定全民医保的个人强制条款违宪)。主法官John Roberts倾向性不明朗，Anthony Kennedy属于摇摆票， 整体上同情该法案，但对个人强制条款有疑问。主张维护此案的大法官的理由很明确，个人强制性的购买保险有先例可循。 正如大法官Ginsburg在听证会上所指出的,美国的社会安全法案(Social Security)实际上是强制个人购买老年和伤残保险。废气减排法案也在强制消费者在购车时购买减排装置。所有以鼓励私营行业的减免税实际上也带有强制性，只不过是通过政府这个掮客来完成的。人们其实从出生起就实际上已经加入医疗契约了，因为人一生是离不开医疗保健的。 自费看病是以即时现买的方式来履行病人的医疗契约的义务，个人强制性的购买保险只不过是政府通过立法改变付款方式，让病人预先支付(prepay)而已。所谓强制条款违宪的说法的法理依据并不充分。这就是为什么这个法案的辩论在政治层面很热闹，在法律界并没有激起很高的辩论热情。法律学者多数认为全民医保法案下月会得到最高法院的认可，投票票比率可能是6-3或7-2，从而给这个法案在法律层面上的争议画上句号。 

全民医保法案是很多人的梦想，得脑癌去世的民主党参议员爱德华.肯尼迪就为此奋斗了终身。克林顿93年总统任期里曾让希莱莉牵头推动医改，由于方案太激进，遭到包扩自由派在内的各方的抵制，最终医改方案胎死腹中。奥巴马在推动此案时虽然拥有参众两院的绝对多数和广泛的民意基础，也还是几乎半路夭折。幸亏当时的众议院议长佩洛西力挽狂澜，帮助奥巴马度过重重难关，得以把此案成为现实。然而这个法案是个妥协的产物，并未实现民主党最初的设计，让官办保险机构进入保险行业和私营保险业竞争。该医保法案在国会讨论时，其中的public option条款因为无法赢得参议员Lieberman关键的一票，被迫取消。这个条款就是为了抑制医保费用的快速上涨而制定的。方法是让国营医保体系比如medicare强势进入进入医保市场，发挥市场指导价格的作用，因为medicare的优势是全国性的，资源雄厚，能够在价格上压制私营医保行业。但这一条款触动了医疗保险行业的利益，从而遭到了激烈的反对，康州资深参议员Lieberman始终不肯投下他关键的赞成票。原因很简单，康州是美国医保业的大本营，72家保险公司的总部都设在康州，比如Aetna，Cigna等。一个要想在康州站住脚的政客必须获要维护医保行业的利益。最后不得已，民主党同意撤掉public option条款，才使得此案在参议院通过。 这也使得左翼人士对于此医疗法案非常不满意，认为失掉了改革的意义。 

有一点可以肯定，目前该法案没有能够兑现让保健成为可承担的福利的承诺。 根据美国医保研究机构Kaiser Family Foundation的资料， 2011年的雇主提供的年平均医保费用个人为$5,429, 比2010年增长8%. 家庭医保费用为$15,037, 比2010年增长9%. 和2001年相比，家庭医保费用增长了113%。 其中个人分担的医保费用也水涨船高，很多人把医疗费用上涨过快归咎于保险业和医疗业的贪婪，认为2010-2011年间的医保费用的增长主要保险业为了逃避医保法案的审核，让医保费用提前涨到位。其实这样的说法也有失公允。 要了解美国医保业的运作，就必须知道美国保险业的运作方式和保费计算方式。 美国保险业是个盈利行业，保费计算方式为：

R=P+f(E)+v(R.E)+QxR

其中 R=保费率，P=偿付金， f(E)=投保固定费用函数， f(R.E)=投保变动费用函数，Q=利润。 偿付金的计算则来自于偿付率（claim rate）的推测，计算很复杂，原理并不难懂。偿付率（claim rate)计算依赖的理论是可信率理论(Credibility Theory)，即偿付率的可信度，和通常所说的credit(信用)无关。举例来说，一家保险公司要计算投保人群的心血管疾病的保险费用，就需要推算出未来投保人群心血管疾病性的就诊率，假如过去3年心血管疾病的就诊率为人均年2.5次，那明年心血管疾病的就诊率超过人均年2.5次的机率有多大？这种偏差的推测就是保险业的风险所在。 比如2.8次的机率有多大？这种机率可以通过计算得出： 标准差(standard deviation )为 ,0.3/1.58=0.19, Φ(0.190)=0.5753, 也就是说年平均就诊率为2.8次的机率为42.5%。这个机率也就是 credibility factor 。如果用泊松近似值 (Approximation to the Poisson)来描述偿付率，则为,

，k=credibility factor(%), n=claims

保险业广为运用的是根据 Credibility Theory 演变出来的Buhlmann-Straub方法,也叫最小二乘法可信率。这个方法加入了权重系数，不同的人群有不同的偿付率和权重系数 ， 期待值为 , 可信度K=τ/ν,（ τ=variance偏差, v=normal distribution正态分布） 预测的人群i的平均值为. 

 

权重系数 人为设定的系数，用于加权社会，地缘和习俗等诸多因数给偿付率造成的影响。 以我们Illinois州为例，住在伊州南部的人得Lyme disease(一种通过寄生在野生鹿身上虱子传播的血液病,一旦感染，终身不愈)的可能性就会大于住在芝加哥的人。所以我们伊州农业人口的医保地缘权重系数就可能高于城市人口的同类系数。

美国医疗保险业是要接受政府（州一级）审核的，保险公司的精算师们的一项重要任务就是向政府提供保费的演算模式和结果，很多时候要提供不同的演算模式来验证计算的合理性。 可也正是由于政府的审核，让医保费用的很大一部分（30%）浪费在审核程序和文件整理之中，用繁文缛礼来形容保险业的特点恐怕不过分。  

全民医保给保险业带来的冲击是巨大的，首先是投保人数的增加， 将近3千万的人口会在2014年该法案生效之后加入全民医保，这无疑扩大了投保人口的基数，有益于减低保费。可另一方面， 新增的3千万人口多半是贫困人口，身体处于亚健康状态的比例远远高于其他人口，他们加入医保之后对于医疗保健服务的需求可能很高，偿付率会高过其他人群。这就会促使医保费用的上涨，特别是在最初的几年里。保险公司在推测这一部分人的偿付率时，往往采用比较保守的模式，以保证自己的盈利。  

全民医保法案是个先天不足的婴儿。虽然从法律上把95%的民众纳入了医疗保健体系，但由于没有能够把官办的医保体系纳入竞争机制，医保体系还是建立在旧的市场运作方式之上。来很难达到该法案的另一目标，减低医保费用。 该法案甚至可能会对医保费用起到推波助澜的作用，因为这个法案包涵了很复杂的税收鼓励条款，对贫困人群实行医保财政补贴，无人知道会不会大幅增加美国政府的财政负担。 但限于篇幅，不在这里讨论税效益了。 

尽管有种种缺陷，全民医保法案还是个不错的开始，毕竟让民众可以享受一个基本的权利。 是美国社会的一大进步。 该法案衍生的各种问题可以在实施后不断通过立法修正。

前任总统克林顿对于该法案的评论很中肯： “该法案是按照我的愿望编写的吗？ 不是。该案涵括了所有人想要的一切吗？ 当然不是。但美国不能让完美成为美好的敌人。” - Does this bill read exactly how I would write it?  No.  Does it contain everything everyone wants?  Of course not.  But America can't afford to let the perfect be the enemy of the good. - 03/18/10

reference:

Day 2 analysis: The Supreme Court justices debate the health insurance mandate - boston.com

CREDIBILITY-HOWARD C. MAHLER AND CURTIS GARY DEAN

GOING FROM A  PURE PREMIUM TO A RATE - DAVID SHOFIELD

Employer Health Benefits 2011 - Kaiser Family Foundation