與歷次美國總統競選一樣，今年的競選中Medicare仍然是個熱門話題。而且因為共和黨誓言廢除奧巴馬的醫療改革方案，兩黨就此問題相互攻擊，Medicare的問題變得更加撲朔迷離。共和黨指責民主黨“搶劫Medicare”，而自己才是Medicare的救星。民主黨卻聲稱醫療改革挽救了Medicare２０１６年就要破產的命運，而警告說羅姆尼的“保險劵”改革方案會讓老人們每年付出六千多美元的額外支出。Medicare究竟是怎麼回事？兩黨的政策又是否能解決Medicare的危機？本文就來作個粗淺的介紹和分析。

Medicare是六十年代約翰遜總統任期內推出的全國性老人醫療保險，由政府主辦，可以說是目前美國最大的醫療保險項目了。Medicare有四個部分。大致來說，A部分涵蓋醫院服務和醫療設備“硬件”的花費，又叫Hospital　Insurance（HI）。B部分涵蓋醫生收費。C是以上兩部分的一個替代形式，由政府付費，私人公司提供A和B部分的服務，也稱為Medicare　Advantage。D部分是在小布什任內加出的，涵蓋藥物花費。在資金方面，以上部分也有不同。Part　A是由雇員稅（payroll　tax）支持的。每個雇員和自由職業者都要交付工資收入的２.９％作為HI稅（雇員是由自己和雇主各交一半）。交過一定年限的HI稅後，到了６５歲即可享受Part　A的福利。Part　A的稅收和福利都經過一個稱為HI　Trust的特別基金管理。但這個基金只是起到記賬的作用，真正的錢還是聯邦財政經手的，也計入當年聯邦收支總數中。更重要的是，法律並無規定當這個基金入不敷出時會怎麼辦，而是由國會到那時再決定。根據基金管理方的預計，HI　Trust將在２０１６年用光儲蓄而進入入不敷出的狀態。但這不等於Medicare的破產，而只影響到Part　A的運作。而即使是Part　A，在最壞情況下，政府不提供額外資助，HI　Trust只靠當年收入來支付福利的話，尚可維持７５％到８０％的福利。而政治上說，更可能的情況是政府提供補助而維持目前的福利水平。Medicare的Part　B和Part　D是可選項，參加的人需要交一部分保險費。這些項目通過另一個基金會Supplementary　Medical　Insurance（SMI）Trust來管理，同時也計入聯邦總收支中。這個基金會基本沒有存底。其支出的２５％靠保險費收入，其餘靠政府補貼。所以這部分沒有“破產”的問題。

從上面的介紹可見，Medicare“破產”是誇大其詞了。與社安福利不同，Medicare本來就不是一個財務上自給自足的體系。它的財務健康是由整個聯邦預算來保證的。只要聯邦政府不破產，Medicare就不破產。當然Medicare花費高漲不是小問題，而是政府財政面臨的重大挑戰。為了解決目前的赤字問題，我們必須進行Medicare改革。但是這個問題是全國面臨的，而不是享受Medicare福利的那部分人特別的問題。

好了，下面我們再來看看兩黨在Medicare改革方面的舉措。

民主黨對Medicare的改革基本包括在了健保改革中。健保改革通過幾個方面降低了Medicare的成本。最主要的就是對於醫院的支付“封頂”，規定每個醫療項目的支付額增長與物價和生產率提高的程度掛鈎。另外，健保改革還增加了高收入者的HI稅（０.９％），並對高收入者的非工資收入（如投資收入）也開徵３.８％的HI稅。這些改革加起來，在１０年中“節省”大約八千億美元。（見健保法案解讀（3）怎樣從Medicare“省錢”？http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=51434　http://www.sciencenet.cn/m/user_content.aspx?id=274763）這也就是羅姆尼說的，奧巴馬“掠奪”了Medicare。

技術上說，“掠奪”這個詞是不對的。因為這些“節省”的大部分都進入了HI基金，從而改善了HI基金的財務狀況。這也是民主黨聲稱“健保改革”延長了Medidare“壽命”的根據。當然，我們上面說了，“壽命”本來就是個偽命題。不光如此，“健保改革”在擴大保險方面有很大花費，而奧巴馬正是把這些“節省”算進總成本，才得到了“收支平衡”的最後結果。（見：健保法案解讀（4）健保改革的目標達到了嗎？http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=51919　

http://www.sciencenet.cn/m/user_content.aspx?id=277116　）可見，從總的聯邦預算來看，Medicare的“節省”被挪用來支付“健保改革”的成本了。所以羅姆尼的指責也是有道理的。當然，這一切看起來都是文字遊戲。更直接地說：如果這些改革是可取，可行的話，那麼沒有“健保改革”也可以單獨對醫院減付，單獨加稅。而這樣得到的節省會降低聯邦赤字，從而切實減輕Medicare面臨的財政壓力。所以從這個角度說，“健保改革”消費了Medicare改革節支的空間。

然而在我看來，更重要的問題是這些改革是否“可取，可行”。奧巴馬多次說到，他的Medicare改革“不影響福利”。我看問題恰恰在此。這些改革基本是運用法律手段迫使醫院，藥廠等減少收入，迫使高收入者多交稅。然而“天下沒有免費午餐”。加稅的副作用有很多討論，這裡就不重複了。對於“減少付費”來說，除非體系中存在暴利，要減少付費而不影響服務是不可能的。而沒有人能證明那個“暴利”的存在。當然，這些改革還未開始實行，其後果要過很久才顯示出來。而且據稱這些改革也得到業者的認同。所以現在就預言其失敗為時過早。但是我們可以看一個前車之鑑。１９９７年，國會通過了一個兩黨支持的法案，對於Medicare對醫生的付費率增長提出上限，稱為SGR。這個上限與GDP的增長掛鈎，以保證政府的花費不會失控。但這個SGR實行五年後，在２００２年被認為不切實際而由國會立法暫停。這個“暫停”幾經延長直到現在。在今天，如果取消“暫停”的話，醫生收費立馬要降低３０％。這個當年看來“可取，可行”的SGR今天成了一個燙手山芋。雖然取消暫停顯然是瘋狂的舉動，但沒人能保證這不發生，所以SGR還是懸在醫生們頭上的一把劍。然而在赤字高漲的今天，國會裡也沒有人敢提出永久取消SGR的主張。現在SGR的噩夢沒消失，又多了個類似的，針對醫院的“封頂”。誰能說我們這次的運氣會好一些呢？

（待續）

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