另一方面，共和党的解决方案还是不脱“市场万能”的老思路。他们的基本做法是给每个人发“保险劵”（voucher），也就是给一定数量的钱用于买保险。人们可以在市场上购买合于自己的私营保险，价格比保险劵数额高或低都行。政府也提供相当于今天Medicare的保险计划作为选项之一，但不保证其价格不会高于保险劵的数额。罗姆尼说，这样的好处是政府的支出有了个限度，而个人也有更多选择。而且通过竞争压力可以提高医疗系统的效率，降低成本。为了减少政治阻力，他们承诺目前五十五岁以上的人仍然可以享受目前的Medicare，也就是说所谓的改革要过十年之后才开始实行。 的确，Medicare单调了些，有更多选项更好。例如现在有的医生嫌Medicare给付太低不愿接受。那我要么自费要么不看，没法在Medicare的福利上加点钱去看。如果有不同档次的私营保险会好很多。但是对于老年人医疗这个市场，私营保险能运作吗？这是个未被证明的问题。例如，如何防止保险公司在福利设计上处心积虑排斥高风险的病人？这还是经济学家们尚未解决的问题。而且大多数老年人没有能力解析繁复的保险选项，未必能找到真正对自己有利的方案。总之，“市场操作”是共和党的基本理念。但用在老人医疗这个特定问题上，还需要很多细致具体的研究和探索。 民主党批评这个方案给老人带来的更大风险。因为这是“固定给付”的方法，就是政府付给一定的钱（其数量如何决定尚未确定），而能买到怎样的保险就是你的事了。这样对于政府支出的确定性强多了，但个人却有了一定风险。甚至于有报告说，这个计划将使老人每年多花六千多美元。但这个报告不是基于最新的罗姆尼计划设想。的确，老年生活中“确定性”非常重要。增加风险是很让人害怕的。但另一方面，Medicare的花费已经超过了政府财政的支持能力，而且随着医疗费用进一步上升，这个差距会更大。不管如何改革，未来的老年福利都有很大的不确定性。例如“健保改革”中对医院的给付设定上限，也难免会影响到服务质量甚至服务提供者的数量。我们只能比较不同方案取其优者，而不可能一概拒绝所有风险。 以上讨论的两党方案，又一次显示了两党的理念不同：民主党靠立法，共和党靠市场。但其深层思路其实有相通之处，就是给Medicare的花费加上硬性限制，以免它引起财政赤字失控。当然其代价就是福利的数量和质量受影响。这点虽然大家都尽量不提，但实际是不可避免的。 共和党作出与“健保改革”势不两立的姿态，誓言将全面推翻该法案。但共和党所最反对的“强迫保险”，实际上在Medicare中就实行着。Medicare Part A的“保险费”是以税收形式收缴的，当然是强迫参加了。其余部分，政府补贴那么多，也没有不参加的理由。而共和党提出的Medicare的市场化方案，其实在“健保改革”中设立的保险市场里实现就挺好。而且共和党还保留了“政府版“的Medicare作为选项之一，相当于在“健保改革”里被共和党封杀的“公共选项”。在关注这场争论时考虑一下这两个方案的共同之处，有助于我们区分什么是政治造势，什么是客观规律。 这次竞选中关于Medicare的讨论有一个至关重要的缺失，就是没有人谈如何制止医疗费用超速上涨的问题。这个问题本来是健保改革需要解决的，但并未有效解决。而这个问题不解决，Medicare花费的限制就只能靠削减福利来实现，没有其它办法。其实，关于制止医疗费用上升，政府和民间还是做了大量的工作。例如“健保改革”法案中就提到要研究实行“一揽子付费”（bundled payment）的方法，就是按治疗一个疾病付费而不是按每次的检查，治疗服务来付费（fee for service）。这样医院和医生就有动力寻找性价比最高的治疗方案。这个想法在奥巴马上任前就有很多人研究了。随着医疗费用数据的积累和分析能力的加强，“一揽子付费”越来越现实了。“健保改革”法案中还有其他一些提高效率的措施如采用电子病历等。民间这方面的研究就更多了。目前看来没有毕其功于一役的 “银子弹”，但是靠各种方法的点滴积累，还是有相当效果的。可惜，这些实质性的进展对于竞选来说不够给力，而被双方都忽视了。剩下的只是政治秀。当然，关于医疗保险和政府服务在健保中的作用这个基本问题就更缺乏讨论了。（见美国医疗保险：既太多又太少http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=53869） 所以，虽然Medicare的讨论非常热闹，双方的言论都是烟幕居多。攻击对方时夸大其词，而极力把自己的方案包装成“免费午餐”。我们旁观者也不必对他们寄予太大希望。除非健保体系能显著提高效率和人们不再把“无限的医疗服务”视为天赋人权，Medicare是个无解的问题。我们也只好自求多福了。 【注】 在本文（上）发表之后，网友指出关于健保改革“削减Medicare经费”问题，其实是得到医院行业支持认可的。根据网友提供的资料，现将有关情况总结如下。 根据国会预算办公室２０１０年３月的报告（http://www.cbo.gov/sites/default/files/cbofiles/ftpdocs/113xx/doc11307/reid_letter_hr3590.pdf）表２（第８页），关于Medicare医院的付费削减（在２０１０至２０１９年中省下１８６０亿美元。 根据美国医学协会（AMA）２００９年７月（健保法案通过之前）的报道（http://www.ama-assn.org/amednews/2009/07/20/gvsb0720.htm），AMA等三个美国医院行会组织与奥巴马政府达成协议，在十年中减少１５５０亿美元花费。而这时基于健保改革为大多数目前没有保险的美国人提供保险（从而增加医院病人来源，并减少医院为无保险病人看病引起的坏账）的条件。所以我文中说的“没有‘健保改革’也可以单独对医院减付”是不符合这个事实的。但同时这篇文章也提到这个协议遭到另一些健保行会的反对。有专家怀疑这会导致医院向非Medicare的病人提高收费。 应该指出，健保改革的确能大大减少医院为无保险病人看病（主要是急诊）而“吃进”的坏账。但同时健保改革法案也取消了原来为了这些坏账而对贫穷地区医院的补贴。所以这似乎是另一笔账，不宜与Medicare付费削减混在一起。 关于这个付费削减对于医院运作的影响，罗姆尼在第一次总统竞选辩论中说：这会导致１５％的医院无法继续运作。这个数据来自Richard Foster２０１０年４月的报告（http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Research/ActuarialStudies/downloads/PPACA_2010-04-22.pdf）。他是负责管理Medicare和Medicaid的CMS的首席精算师。在他的报告的表３中，十年中对医院给付的削减（健保法案的３４０１款）十年中总数为２０５０亿。在这篇报告中，这个给付削减被认为“可能是不现实的”（见报告第９页）。作者报告说：“精算办公室的仿真研究表明，由于这个削减，在未来十年内大约百分之十五的Part A服务提供者（即医院，心理诊所，康复所等－博主注）会亏损。”在２０１０年８月的另一份报告中（http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/ReportsTrustFunds/downloads/2010TRAlternativeScenario.pdf），Foster对这个给付削减提供了相当详细的解释和分析。除了以上“百分之十五”的预言，他还指出在２０３０年和２０５０年，亏损医院的比例将为百分之二十五和百分之五十。这篇报告中还宣称，他的立场在问卷调查中得到了所有受访健保经济学家的认同。有些专家并且公开表达类似的观点。例如这篇文章：http://www.nytimes.com/2010/08/15/opinion/15walker.html?ref=richardsfoster&_r=0是由两位前任Medicare董事写的。 当然也有反对Foster立场的专家。如健保经济学权威Len Nichols（引用自http://www.tnr.com/blog/plank/106299/medicare-cut-ryan-obamacare-hospital-15-percent-unprofitable-foster#）认为，这个削减只是一个“目标”，今后国会将会根据实际情况调整。也就是说，我在文中提到的SGR的故事很可能重演。 有关文章： 谁动了Medicare的奶酪？（上） http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=125555 健保改革法案H.R.3962解析（1）：算算经济账 http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=50511 健保法案解读（2）“公共选项”与政府干预 http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=50967 健保法案解读（3）怎样从Medicare“省钱”？ http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=51434 健保法案解读（4）健保改革的目标达到了吗？ http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=51919
美国医疗保险：既太多又太少 http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=53869
“健保法案”为何“好事多磨”？ http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=109597
美国医疗服务真是倒数第一吗？ http://blog.creaders.net/fouyang/user_blog_diary.php?did=48996
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