美国医师的训练

前几天在万维网上读了一位女士写的文章关于孩子考上医学院的体会。她自豪之情溢于言表。我也为她高兴。因为我有相同的体会。我的儿子大约比她的儿子大十岁。美国医学院毕业，做了三年的驻院医师后，一年的留院内科医师 （ hospital doc）， 然后再三年的胃肠道专科训练 （G.I. fellow）. 一路走来， 磕磕碰碰,  还算顺利。    现在在西海岸做胃肠道专科医师。 没有得诺贝尔奖的雄心壮志， 但也小日子过得遂顺，像个美国上层专业人士。

影响医师前途的倒不主要取决于医学院的排名。更重要的是他接受训练的教学医院。 最好的当然是哈佛, 耶鲁, Johns Hopkins 等医学院的附属医院。好的教学医院美国各个州都有。有名的教学医院挤破头。他们挑选驻院医师的标准大致象医学院录取新生。学习成绩以及教授推荐。

三年的驻院医师日子不好过，第一年尤其吃力。 一周七天平均每周工作120 小时。有时还要多。想想自己一周工作四十小时， 回家后还觉得累。 据说外科驻院医师工作时间更长。 直到有一年， 大约是 2002-03 年，在纽约一家医院，一个肝脏移植手术的供者，应该是术前身体情况很好的人在手术后监护病房里死了。 追查责任，当夜值班的是个第一年的驻院医师。在抢救此病人之前已经连续值班24小时，脑子反应已经不很灵敏了。 遂后国会立法，医师训练每周工作不能超过120 小时。 当然，驻院医师空下来可以睡觉。 但是机会不多， BB机一直在叫。 护士把小医师当作差遣的对象。 有事就让小医师跑前面。第三年的驻院医师比第二年的好过。第二年的比第一年的好过。因为他们下面有第一年的驻院医师垫底。在美国每个医师都是这麽熬过来的。有很多中国来的医生，经过几年苦读，通过 board examination，也争取到了驻院医师的位子，但就是过不了这第一年。 大多数是因为英语过不了关，其次是因为年记太大，体力跟不上。我有一个朋友，在美国拿了个Ph D，大学里做研究做不出什么名堂，就下定决心考医生执照。 他的底子不错，一些关键科目，生理学，生物化学，药理学，遗传学， 分子生物学，等， 念Ph D 时，搞得很深。 考了一次就通过了。 (用功三五年，考三五次通过的不在少数。通不过的也不少)。 他找到一个驻院医师的位置时已经过了四十五岁。但是本来就没有做过几年临床，又离开了近十年，美国的医院和中国国内很不相同。天天在医院里奔上奔下十几个小时，没有一点空。 连吃饭的时间也没有。睡到床上就是不能入睡。到后来，吃药也睡不着。 两个月下来，只能打道回家。实在做不下去了。

在十年前，第一年的驻院医师每年挣三万五。第二年四万。 第三年四万五。 按每小时平均工资算，低于法定最低工资, $7.25一小时。现在大概会多一点吧。 我那孩子，身体壮，头脑简单， 没心事，吃得下，睡得着，多跑几个楼梯也无所谓，有个十分钟也能打个盹。三年的驻院医师就这样做出来了。 

熬过三年的驻院医师训练，下一步就要决定专业（specialty）。美国医学院教育学生从社会需求出发。 鼓励学生选择家庭医生 （family care）， 或者普内科， 小儿科，妇科， 而不鼓励专科。最热门的是放射科，耳鼻喉科。因为后者可以兼做整形外科。要进热门专业不容易。不要把美国社会太理想化，走后门的事多得是。 

美国长大的年轻华人多半富于理想，带粉红色的眼镜看美国社会 with pink spectacles.  我那孩子驻院医师做出后，开始一心要当家庭医生，一方面也因为家庭医生训练只有一年，出来就能挣大钱！我和他妈苦口婆心做他的思想工作。 他顶不住我们的啰嗦就申请了胃肠道的fellowship。但是这一年的位置已经给别人了。他就在医院里做了一年的留院内科医师 （ hospital doc）， 主要工作是在病房里值班。有时帮别的医生做点小事，半天也可以挣 $200-300 的外快，称之为 Moonlighting, 意思是晚上月亮光下打零工。医院里做一年的收入大约是$200K, 比起那驻院医师挣的吃饭钱来是阔气多了。

次年他就开始做 G.I. fellowship。 要上课，要坐门诊看病人， 要值班，要做研究出文章。但还是要比驻院医师好过得多。 第一年的stipend 是 五万，第二年五万五，第三年大约是六万吧。有空时，他还可以挣外快 -- moonlighting。 G. I. Fellowship 的要求也简单，做满 3000 个结肠镜，争取考出胃肠道专科医生的执照 就行。一般说来都能通过。通不过就多考一次，甚至两次。但是考试费用很高。 好像考一次要一二千元。

不同专业医生的收入相差几倍到十几倍。家庭医生和小儿科医生相对较低。现在起薪大约十多万一年。外科有三，四十万。胃肠道专科也有二，三十万。 地区差别也很大。沿海和都市地区大家都愿意去，收入也就上不去。 穷乡僻壤，缺医少药，医生的收入加倍的高。照我儿子说，在穷乡僻壤，有钱也没有地方用，不但房子便宜，好的饭馆也没有。他找工作时，我也在网上看，内华达州的沙漠地区，胃肠道专科医生起薪高达六十万。但是纽约， 波士顿，洛杉矶附近只有二十万出头。最后在西海岸的大都市找到一个位置，三十万起薪，加上养老金四万。签合同后马上付给红包bonus 两万大洋。一年后，再加薪三万五。我做爹的从来没有过这样的好事。他那个胃肠道科里，除了他，其他没有一个人做全班的 (full time)。五十岁以上的做一周，休一周。比他大几岁的，一星期有做三天的，也有做四天的， 也有做两周停一周的。理由不外是钱挣够了，人活着除了挣钱还应该有其他的追求。这样的潇洒在其他的行当里大概是不多的吧。倒是在医学院里做教授的收入不高，似乎社会地位也不及临床医生。听我儿子说，如果这些教授真的有两把刷子就不在医学院里教书，而去看病人去了。倒是临床医生想出名，到医学院里兼职做教授，图个名利双收。

这样看来，是否我们华人的后代都应当做医生呢？ 我在儿子进医学院以后，我不担心他功课跟不上。 一直担心的是病房里要求他弄屎弄尿，还有难闻的呕吐物，又是血又是脓，臭哄哄的长期卧床病人，是否情绪上过得去。教学医院很多地处贫民区，收的病人很多是穷人，不少是无家可归的流浪汉。艾滋病人也不少。因为美国长大的孩子从来看不到这些东西。除了自己的大小便，从来不碰也不看别人的。好在我的孩子对此不甚敏感。现在每天做十五，二十个结肠镜手术。手里的器具在病人的肛门里进进出出，稀粪横流，臭屁连连。 原因是手术中，要打空气到里边去扩张肠道。他倒不感到悪心。每天回家吃饭不影响胃口。我怀疑每个想做医生的中学毕业生是否都能过这一关。训练不一定对此有效。

另一个职业要求是熬夜。年轻时熬夜无所谓，有了家庭，到了中年，这就成了很大的负担。尤其做麻醉师，产科，心脏科，创伤外科，急诊科，无论白天黑夜，有病人来，医生就得去。病人没处理完，医生不能走。

还有一个问题是训练的时间太长。大学毕业以后还要将近十年的时间。 四年医学院毕业，出来就是M. D.。 但是不能看病人。三年的驻院医师是一定要做的。专科训练有长有短。家庭医生训练一年最短。胸外科，特别是心脏外科要求七年。后果是孩子成家就可能很晚。 是女孩的话更麻烦。笔者目睹好几个女同事，事业有成。但是想到找丈夫的时候，发现有问题了。原因不说也知道。各个行当都一样。女医生更麻烦。到后来，一个哥伦比亚医学院毕业的，四十岁时嫁了个离了婚的老头。婚后生了一对双胞胎，好像只有几个月，一头黑发白了一小半。 另一个布朗大学医学院毕业的，三十八岁时嫁了个做计算机的犹太人，没有读过研究生，去年被解雇了，一直找不到工作。女同事常私下对笔者说，一家开销全靠她，心理不平衡，负担觉得太重。 结婚后生了个男孩，现在她丈夫在家全职带孩子。

男孩子好一点。几年前，公共电视台播放一则记录片，跟踪十二个哈佛医学院的新生二十年。记录他们的职业生涯和私生活。有一个内容我记得特别深刻。 几个结了婚的，到后来都离了婚。 甚至结婚离婚好几次。女医生们都结婚得很晚，和前妻的子女生活在一起。未婚的男驻院医师是医院里女护士的猎物。这些洋人女护士人长得健美，工资高，十万左右不在少数，又会打扮，又肯投资在你儿子身上，性经验丰富，毫无顾忌。她们特别清楚这些小医生的价值。抓到一个，一生的饭票都搞定了。万一不合，闹离婚也能斩一大块。再加上你儿子还可能在病房里有求于她们。 如果你不想有个这样的洋媳妇，就得早作准备。笔者在儿子医学院四年级时，得知他和一个华人女孩拍拖，马上叫他带回家来看看。一看之下， 聪明伶俐，是第一代的移民，又是老妈的同乡，有共同语言。 还没有毕业就逼着他们结婚。女孩子求之不得。男孩子糊里糊涂。费用老妈全包了。现在孙子已经七岁多了。夫妻感情良好，婆媳关系和煦。一句话，孩子结婚要早，特别是女孩子绝对不能超过三十岁。最好在二十五岁以前。 这样的结合，功利的考虑比较少。  如果你有一个女儿进了医学院，一定要她把成家看得比立业重要。为办喜事休学两年也是值得的。我们做父母的应当是旁观者清，女儿当了医生增加了成家的难度，减少了选择的范围。去年笔者一位好友喜得外孙子，邮寄来一盒巧克力，还打电话来连连道谢。说是多亏我妻开导，女儿法学院毕业，通过律师考试后，马上结婚，时年二十五岁。新郎是UCLA的同学，东南亚一个王族的子弟。毕业后同在纽约上班。养了孙子出来，爷爷奶奶出钱在曼哈顿买了一套公寓给小夫妻。“他们从此过着幸福的生活…….”。

下面再简单说说钱的事，学费，贷款，训练期间的“工资“，还债，不同专业的年收入等等。公立医学院对比私立的来说学费要低很多。 十多年前儿子上的州立医学院，学费，书费（不是小头），生活费加起来一年大约两万五。如果同意以后在本州服务三年，学费可以降至七千元一年。另一个私立医学院也录取了他，一年的开销预算是四万六。我的老板是哈佛医学院的毕业生，建议说，如果是哈佛, 耶鲁, Johns Hopkins，Stanford，那么高学费也就认了。看的就是他们的名气。别的学校学费越低越好。实际上各个学校都差不多。原因是学生要学的内容太多，课程很紧，不管什么学校，四年里都没有多少回旋余地。要把基本知识学好就要付出极大的努力。行医的水平和技术主要在教学医院里培养。儿子毕业后到外州做驻院医师去了，我和他妈去给他打扫房间，收拾东西，房间退掉。他不要的书，笔记，讲义， 留下的叠起来有一人多高。他说要丢掉，我们舍不得，统统搬回家。

笔者认为，医学院学生贷款如果有可能，尽可能多借。儿子贷款每年两万元。 在校期间不但不用还钱，利息也不加上去。换句话说，利息要从孩子做驻院医师才开始计算。不过不是每一项贷款都是如此优惠，家长学生必须看清条件。 孩子训练期间收入低，贷款开始要还。此时经济十分窘迫。笔者夫妻不但帮他还贷款，还提供两辆新汽车，甚至付保险费。相对于行医后的收入，这些钱只是小数目。 如果家长不想此时无条件付出，不妨作为私人贷款。 要孩子签字画押，保证归还。 做父母的，归根结底巴望子女顺利完成学业。将来的事可以将来再说。

前文已经提到，医生的收入取决于其专业及其所在地区。一般来说，专业训练长的高于短的。心脏外科医生训练七年，其收入远高于训练一年的家庭医生。动手操作多的，高于动口不动手的。产科医生收入高于妇科医生。心脏内科医生收入高于肿瘤科医生，因为前者做很多的导管手术。胃肠道医生做很多的结肠镜，胃镜手术，其收入也比较高。 私人开业收入远高于受雇于医院或者诊所的医生。如果自己开诊所，其收入就没有上限了。

如果经济确实紧张，孩子可以考虑毕业后为军队或者国家服务。三军及联邦政府都都有名额。孩子考上了医学院就可以申请。条件是接受政府经济支持四年，包括生活费和学校一切开销，接受者必须为国服务四年。接受三年则服务三年。以此类推。接受军队资助者，一般到军队服务。也有到印第安人保护地，或者联邦缺医少药地区服务的。当然工资低于一般水准。