凯撒春秋 － 医疗风云录

凯撒(Kaiser Permanente) 健康计划拥有9百80万成员，主市场位于加利福尼亚与美国西部，是美国最大的HMO，也是全世界最大的医疗系统之一。没见到数据，但是可以推测，在凯撒医疗的会员里，国人肯定不少，因为保金费用偏低而且去凯撒看病大约与在中国看病最为接近，一切服务都在一间巨大的建筑里进行。阅读凯撒的故事除了瞧热闹，有脑子可用的人不妨试试，因为故事会让人难免掩卷沉吟，

时事造英雄还是英雄造时事？

资本主义是否必然进化为共产主义？

资本主义好还是共产主义好？

凯撒计划是否能在中国成功？

庞大的凯撒医疗帝国的起源几乎像是偶然。1933年，一位年轻外科医生，悉尼 加菲尔德 （Sydney Garfield），从南加大下的洛杉矶县总医院的外科住院医训练项目毕业后试图找工作。当时美国正值大萧条经济凋敝，加菲尔德原计划在洛杉矶地区开启自己的私人诊所个体业务，以传统的有偿服务形式收费，但屡次尝试却难以如愿。于是，他很勉强的开始寻找挣工资的位置以保障生活，等待时局好转。

加州水电局计划修建从科罗拉多河通向洛杉矶的引水渠道，需要在一家小诊所配备一名医生为在沙漠里工作的大量建筑工人们服务。加菲尔德应聘但觉得每月125美金的工资水平对于自己的训练程度有些偏低。在一位当地医生同意合伙的支持下，他决定开在水利局沙漠总部开办自己的医院。建筑公司迫切需要医生为自己工人服务，于是同意帮助加菲尔德，把所有建筑工人病例都送给加菲尔德。当时新创的工伤补偿计划为工人提供了保险。加菲尔德开办了一流的医院，除了先进的医学设备还配有空调，那是当时工人们从来没有享受过的待遇。

工人以及雇主都非常热爱这家设施，但两项经济问题迅速浮现。工伤保险公司认为加菲尔德对工人太好，开始在许多送来的账单上挑刺儿找麻烦。加菲尔德作为医生，他不忍心拒绝为工人们治疗非工伤病患。但是，加菲尔德又并不想当慈善家提供免费义诊，因而需要处理医疗费用问题。他所面临的问题是，一旦需要较长时间住院或是较大手术，没几个人出得起私人诊费。加菲尔德觉得自己有义务处理这些情况。

加菲尔德向水电局发出威胁，如果无法得到源头稳定的资金他就要关闭医院。为避免僵局，大型工伤保险公司的高管们提议，由他们提前预付给加菲尔德所有工人保金的八分之一，大约相当于项目名下总数5000名的工人每人每月1.50美金，工人们还可以自愿另外加付每月1.50美金用于覆盖非工伤意外或疾病。

这一很带些偶然的建议，乃是现代医疗财务的一项主要创新的第一块基石。

加菲尔德脑子里精明的企业家细胞感觉到了交易中的潜力，立刻接受下来，尝试了事先付款的HMO形式，并取得了成功。很快，他又另开了两家医院。五年后，水渠工程放缓，医院开始关闭，加菲尔德却已经得到净利润250000美元（相当于2014年的4百50万美元）。

加菲尔德接下来本打算兑现这笔利润，回到洛杉矶开始私人执业，但还是再次巧遇，被吸引北上。一位水渠建筑商，亨利 凯撒 （Henry Kaiser）接下一项大工程，到俄罗岗的大水渠（Great Coulee）建筑大坝。凯撒邀请加菲尔德跟他去承办为工人服务，仍然采用提前按人付费的医疗经济模式。凯撒对加菲尔德在沙漠工程时服务的效率与质量印象深刻，觉得设立类似的设施将有助于吸引工人去偏远工程地区工作。

于是，加菲尔德在大水渠建盖了现代化医院，还是配有空调，一共5名医生6名护士一起为15000名工人与家属提供24小时医疗服务。加菲尔德自己却留在了洛杉矶，一边接受进一步临床训练，一边照顾商业利益，只是每六周飞往大水渠一次。这次，加菲尔德主要是以经理的角色保证了健康计划的成功，但他的医生身份却让他可以与为他工作的专业人士保持密切相连。这时的同事评论他，“一位能把工资与花销同时保持在低水平的天才”。

大水渠工程接近尾声，加菲尔德也应征入伍参加二战，作为企业家的日子似乎就要结束。就在这时。凯撒又得到了新合约，到旧金山附近的立其蒙一家造船厂建造60条货轮，他希望加菲尔德为他的战时团队提供医疗服务。一年之内，加菲尔德建起医院，承接下9万名工人的医疗服务。

业务规模与伴随而来的经济利益没有把加菲尔德退化成生意人。他决心在专业上保持领先地位，在1943年建立了科研团队与医学期刊，“永久凯撒（Kaiser Permanente）基金会医疗公告”。到了1944年，加菲尔德已经雇佣有上百名医生，照顾着20万工人与家属。

开始时加菲尔德雇佣的都是来自斯坦福与南加大等优秀医学院出来的卓越医生，这些医生除了称职还都对提前付款式服务抱有信心。后来业务扩大，加入进来越来越多的不适合参军又找不到工作的人。加菲尔德从这些雇员身上学得一份重要的管理经验，“无论我们计划的原则意味着什么，如果没有一组从心里对提前付款形式具有信心的医生，还是不行。”对于成功的HMO，企业文化与团队要比财务合约重要。

战争迅速为凯撒医疗计划创造了需要，战争结束又迅速使之消失。二战以后，凯撒计划除了洛杉矶郊外沙漠地区方塔那钢铁厂一处，其他诊所会员人数全部锐减。阿拉密达与旧金山传统的医学会在战时虽然一直保持克制，此时开始对这一影响不断增大的新生事物流露敌意。凯撒的医生全部被医学会拒之门外，因此不能加入医院主治团队，不能参加许多专业发展项目。可是，加菲尔德，凯撒，再加上他们许多紧密的合作者，其中包括健康经济学家阿弗兰 叶迪迪亚，一致决定，该做的是重新规划，扩大自己设想的健康计划，而不是关张。紧接着二战以后的一段时间，注册会员一直保持在2万以下。到1948年回升到6万，增加部分主要来自针对工会与一些员工愿意集体加入的公司的广告。

会员人数波动造成的压力，对资金的需求，对成型的企业管理权威系统的需要使得加菲尔德一个人做主的企业模式无法持续。新机构实际具有三重实质：一家资助医院的慈善公司，一家运营健康保险计划的非营利基金会，一组私人的营利型的医生合伙人群组。根据在医院所占利益，加菲尔德得到年薪257000美元的工资，后来他干脆放弃了合伙人利益，完全变成了雇员，虽然位置非常重要。到1952年，注册会员发展到25万，但机构的困难仍然存在，健康计划与医生团队之间的矛盾激化。1955年，加菲尔德从执行长位置上退下。这一年，一份与医生分享利润的契约计划形成。

新契约将以按人形式支付医生团队，配以退休年金，享受刨除所有花销以后所有营业额（剩余价值）的50%，资本替代，以奖金形式发放。凯撒（Kaiser）健康计划与永久（Permanente）医生团组之间的财务协议一直持续了50年，直到今天。在1962年，凯撒计划注册超过1百万，1972年2百50万，2000年1千万。凯撒健康计划让人羡慕的增长速度一直保持了40年，每10年翻一番。虽然凯撒在初始市场如旧金山湾区，洛杉矶大都会地区，坡特兰大等地区仍然最强大，但也扩展进入了夏威夷，科罗拉多，康乃狄克，北卡耐罗那，华盛顿特区。

可是，即使管理性医疗开始带来美国医疗系统革命性变化，凯撒计划作为提前付款医疗业务的典范却开始踟蹰不前。凯撒计划进入康州10年，会员却一直超不过3万，达不到保险公司收支平衡所需要的最小数目。为了渗入竞争极其激烈的华盛顿特区与北卡罗来纳州市场，凯撒开始偏离传统的封闭医疗团队模式，与当地已经成功的医生们签约设立了开放式IPA HMO。尽管发生这些根本变化，也许应该说是因为有了这些变化，凯撒在1994年经受了50年以来首次注册人数下降。曾经占主导地位，具有创新精神的组织开始偏移，放弃核心能力而模仿较新的IPA HMO，追求纯粹为了迅速增长而签署新合约。损失上亿美元以后，凯撒终于在2000年再次重组，业绩开始恢复。1973年，联邦通过HMO提案时，全国3百万HMO会员中有2百万是在凯撒名下，市场份额达到70%。到了2002年，虽然仍然保持全国最大，凯撒的8百万会员却只占市场份额15%。

凯撒健康计划经济运作模式有似资本主义进化为共产主义，其市场运作形式是非营利基金会；这一模式的关键特征是没有股票持有人，没有私人业主或个人所有人可以收集向新市场扩张带来的收益，剩余价值归于公家。

在一定程度上，医生象是计划的股权拥有人，但通过一点就可以清楚说明他们没有实际上的“所有权”。每次到新区进行事业开创时都要占用凯撒基金会的资本。可是，一旦在该地区上路，开始全速运作，却没有任何“回报”送回基金，送给医生。医生当时牺牲当下的收入以使得新事业增长，相当于投资却什么回报也不能得到。因此，凯撒计划在早已建立的地区业务稳步增长（这里医疗团队无需新的投资而继续收获稳定利益），但却难以为了向新地区扩展而得到必要的资源。

加菲尔德当年一手建立起凯撒医疗，到1949年以后却不再拥有法律上的所有权，到了1955年更被迫离开。加菲尔德据说情愿如此，只要保留住个人荣耀，可是，实际上以他的天赋资历，如果他按照原计划成为在洛杉矶开业按有偿服务收费，他结果肯定会更加富有。不完整但却非常复杂的结构既未能保护加菲尔德个人利益，也未能充分发挥凯撒健康计划的潜力。

必然，偶然？