肺癌是在全球都很普遍的癌症。其在病理分类上可以分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，而非小细胞肺癌又细分为腺癌和鳞状细胞癌。扳指头数一下，治疗肺癌的药物也应该可算是经历三次“浪潮”了。如果第一波叫化疗，第二波叫靶向治疗，免疫治疗也许就可以叫第三波了。确实，随着分子生物学，大规模快速基因测序和靶向治疗研发的成熟和进一步发展，各种新药如雨后春笋，有点八仙过海各显神通的样子，各自针对不同的适应症或病理类型。

如果有选择的话，究竟应该考虑靶向治疗还是免疫治疗？前一阵子作了好一场研究。情况如下。有个亲戚经造影诊断为肺癌，因为年纪已大，没有活检做进一步病理和基因测序检查。由于担心化疗的副作用太大，又听说Iressa有用就用上Iressa这第一代的EGFR受体的抑制剂了。治疗刚开始肿瘤有所反应但很快就有恶化的倾向了。家属询问国外有没有什么好药。一番研究后得知国内马上要开始一个Nivolumab免疫治疗和一个三代EGFR抑制剂AZD9291的临床试验。如果符合参加条件（Inclusion Criteria）的话，究竟应该去参加哪一个？

免疫疗法Nivolumab 是美国BMS公司的PD-1单克隆抗体，当时已经获准用于鳞状非小细胞肺癌的治疗，而且已有初期结果显示对所有的非小细胞肺癌都有效。但是Nivolumab对EGFR突变的肿瘤疗效可能没有特别明显，至少没有很强的临床证据。

针对EGFR受体的抑制剂，已经是肺癌一二线的标准疗法。EGFR基因的突变是一种导致非小细胞肺癌发生的关键原因（Driver Mutation）。第一代的药包括Erlotinib（Tarceva）和Gefitinib（Iressa），都是针对常见EGFR突变的抑制剂。它们控制肿瘤生长大概一年后病人会出现抗药性，其中50-60%是产生了EGFR的进一步突变，主要是EGFR^T790M。第二代的EGFR抑制剂Afatinib虽然在动物模型上可以抑制EGFR^T790M，但在病人身上却因为对皮肤和肠道的毒副作用而不能达到抑制EGFR^T790M的浓度。现在针对EGFR^T790M的第三代EGFR受体的抑制剂已经临床三期研发成功，其中美国Clovis公司的Rociletinib已于最近送FDA审批。另一个三代药是英国AstraZeneca公司的AZD9291。这两个三代药不仅能抑制EGFR^T790M，对其它常见的EGFR突变也有效。而且因为对野生型即正常的EGFR抑制较弱从而有可能在降低对皮肤和肠道的毒副作用的同时对肿瘤的疗效也不错。

先确诊，才能对症下药。这对一般的疾病适用，对癌症也适用。对癌症的确诊除了确认病人确实得了癌症外，还应该包括对肿瘤病理及分子分类的确诊。因为亲戚曾对EGFR抑制剂敏感，其肿瘤可能是EGFR突变造成的，但免疫治疗也不失为一个选择。最后考虑是应该转院到同时有这两个临床试验的医院去，先做活检做病理检查和分子诊断，由医生决定方案。

后记：因为病情迅速发展和其它一些原因，亲戚没能成行并参加试验，痛惜。

Xcancerx.wordpress.com  人传人网  2015 年