國內魏則西事件引人深思。這不過是萬千悲劇的之一，連冰山一角都算不上。輿論一面倒地譴責百度。百度絕對患有不可治癒的癌症。這個體制本身已被癌症侵襲得形同殭屍。當然，任何搜索引擎都有弊病，Google的鬧劇也不少；但是問題的性質與百度迴然不同。

癌症，目前是人類最大挑戰。在自然規律面前，人類十分渺小。人類醫學取得的成果非常有限。但是，我們是否已經充分利用的這些成果？萬一得了癌症，千萬不要輕言放棄，今天的醫學手段完全可以帶來不同的天地。

古希臘名言：自己是最好的醫生。說的是自己的體會才是最準確的。因此掌握最新的醫學常識，就是給自己，家人和朋友帶來福音。

一旦有癌，不要驚慌，多聽幾位專家的不同意見。而且應該立即行動。時間是單行線。不要坐失良機。

這裡在下尤其誠懇建議，一定不要迷信某一個癌症中心的名聲。在美國任何癌症中心都有其長，也有其短。比如，某個癌症中心擅長A癌的治療，但未必就擅長B癌的治療。有些擅長A癌的手術，而不擅長A癌的放療化療。這當中的敏感區別我和我的同行們看得太清了。分清這些並不容易，然而資訊時代給我們帶來所有可能。在下經常看到癌症病人來時，做足了功課，醫生很樂意為這樣的病人服務。如果語言障礙，可以要求翻譯，翻譯的服務包含在醫療保險之中。再強調一次，關鍵不是病人的英語，是病人事先做足功課有清晰的思路。

在下根據在美幾十年的臨床經驗，以實用方便為原則，簡略向朋友們解讀一二。

首先介紹3個權威網頁：

www.onclive.com 美國腫瘤學專網。非常前沿非常中肯。

www.ctca.org 美國癌症治療中心。非常有權威性非常淺顯易懂。

www.nci.gov 美國醫學科學院癌症研究所官網。囊括最新進展。

建議讀讀博主米笑2016年5月6日萬維博客：“真的運氣不好得癌了怎麼辦？”

疫苗預防：

美國臨床腫瘤協會舉行公開投票，選出過去60年間最突出的5大成果。Gardasil疫苗預防子宮頸癌（2006）得票最高。近10年來，預防子宮頸癌的疫苗幾乎覆蓋全世界。該疫苗要求女性少年接受注射3次。可以極大降低致癌人類乳頭狀病的患病率，從而大大降低子宮頸癌的發病。後來發展成給男性少年注射，防止男性少年攜帶致癌人類乳頭狀病毒。 這就從疾病開始階段，阻止性傳染疾病，以阻斷以後的癌症發生。

其他如B型肝炎疫苗預防B型肝炎，從而預防肝癌。幽門螺旋菌疫苗預防相應感染以預防胃癌。

診斷概念的進步：

“晚期癌症”這樣的結論現在在不少種癌症中都被推翻。

傳統的癌症診斷是以腫瘤大小，淋巴轉移，血轉移為基本標尺。然後分

1期 A／B；2期A／B；3期A／B；4期A／B。這樣的分期有利於對病患的分析，有利於採取正確的方案。

然而最近幾十年的發展，要求已經到分子水平，就是基因的分析，組織化學的測定，和耐藥基因的篩選。這些進步。使得今天的治療更加有效，副作用更小。

血中腫瘤標記也是協助診斷和隨訪的指標。如CEA對結腸癌，CA125對卵巢癌等。

診斷手段的進步：

以前列腺癌為例。過去幾十年人們試圖用血PSA的各種變化，來篩選應該接受前列腺活檢的人群。可是血PSA有各種變異，使得篩選困難。近年來發現用特殊的MRI（Special Multi parametric MRI）可以大大提高可疑前列腺病灶的偵查，而儘快鎖定可疑病灶，及時做前列腺活檢。

前列腺活檢是診斷前列腺癌的關鍵。那麼怎麼能得到高質量的前列腺活檢組織？過去傳統的辦法是在超聲引導下穿刺。這樣的活檢遺漏的機會很不少，因為超聲本身的分辨率就不高。那麼近年來人們用特殊MRI引導前列腺活檢，大大提高活檢的質量。

活檢質量的提高，使得人們對PIN的認識逐漸深入。PIN (Prostatic Intraepithelial  Neoplasia), 1990 初提出，那時很少有人相信。隨着活檢質量的提高，PIN被檢測到的幾率提高，從而可以大大降低前列腺癌的最終發生。因為PIN屬於癌前病變，相當比例的PIN（並不是全部PIN）可以通過口服藥得到有效控制。前列腺還有其他容易引起癌變的早期病變，這里就不一一而足。

影像可以最終診斷癌嗎？

不能。比如CT， MRI， PET/CT， 超聲，超聲內窺鏡等，一律是間接的證據。

人類百餘年前就有直接得到組織的經典，稱為組織病理學。就是拿到有懷疑的組織，在顯微鏡下分析。比如常說的活體組織檢查，簡稱活檢。或者拿到相關的細胞，在顯微鏡下觀察，稱為細胞病理學。簡單的如子宮頸塗片。

目前的組織化學檢測已經是專門的領域。比如胸腺瘤，即便良性胸腺瘤也要求測定組織化學，以便術後的隨訪。胸腺瘤可測出幾十種成分。國內的胸腺瘤很不少，有多少經過組織化學測定的呢？很少。

突出的進展是測基因。比如今天的乳癌，已經可以測出幾十種基因。這些基因對治療有着決定性的指導作用。再比如肺癌，很多不吸煙沒有暴露在空氣污染環境下的人們依然可以有肺癌。原因就是EGFR, ALK, BRAF等基因的作怪。這些基因的測定給治療帶來完全不同的樂觀結果。比較有利的是亞洲人， 女性，非吸煙人群這3類人群的肺癌基因陽性的比率，比非亞裔，男性，吸煙人群者要高。這就是為什麼過去近10年間凡是發表的肺癌靶治療的成果，絕大多數病人都來自亞洲。

外科手術：

腫瘤外科無疑是頂級科學進展。處處珠璣，條條閃光。限於篇幅，只能談粗略框架。

切除癌的腫塊不是目的。目的是儘可能地清除癌及其周圍的淋巴結。早在1960初國內專家就提出切除陰莖癌並一併切除連帶的淋巴結。這個理論得到舉世尊敬。這個理論在胸，腹，婦科盆腔都有應用。問題是如何找到已經有轉移的淋巴結？那時用淋巴造影顯示有病變的淋巴結。技術要求很高。今天的MRI都很難找全，因為MRI的分辨率最小只能到2mm。換句話，小於2mm的淋巴結很容易就被漏掉。乳癌外科首開先河。外科醫生在手術中，給周圍組織塗特殊染料，然後用超聲探查陽性淋巴結，以便切除。

儘可能小地損傷身體，如乳癌腫塊切除，而不是極大破壞乳房，是自1960起的趨勢。很多乳癌外科醫生以保留了乳房而自豪。但近幾年這個勢頭得到顛覆性改變。乳房的保留要以極其安全地切除乳癌為目的。如果乳房保住了，癌症轉移生命不在，那麼保留的乳房有什麼意義呢？乳癌外科近年特別提出，要有個體的不同方案，根據個人的具體病況，制定針對個體的手術方案。換句話，乳癌切除的手術中，要確保沒有遺留的陽性淋巴結。否則後果堪憂。還是那個原則，MRI再靈敏，也只能手術前探查到2mm以上的淋巴結。MRI沒有顯示淋巴結陽性，並不等於沒有淋巴結被波及。在下特別建議，乳癌的徹底切除是第一位的。不要耽心乳房被破壞。畢竟，今天的整形外科可以非常容易地再造乳房，卻不可以再造生命。

傳統的癌症外科手術都是首先進行，然後才放療，化療。很多年來，對於高危病例，首先放療，甚至化療。等放療，化療的衝擊劑量量達到後再外科手術。資料顯示，臨床存活率和存活質量可以得到提高。

微創，窺鏡和機器人切除：

發展得比較理想得是軟式膀胱鏡切除膀胱癌，加膀胱內化療藥物灌注。其中BCG在膀胱癌切除後的膀胱灌注從1970就開始風靡全球。應該強調，並不是每一個膀胱癌都適於經膀胱鏡切除。是否需要經典的膀胱全切手，要根據具體病情。

消化道，呼吸道，婦科，都有成功經窺鏡切除癌症得成熟方案。比如經胃鏡加腹腔鏡切除胃癌等。

又比如，目前的胸腔鏡，基本涵蓋全部肺癌，胸腺腫瘤的治療。完全劃一的治療，未必是最佳方案。比如復發胸腺瘤，即便良性，基本還是應該開胸徹底清除。肺癌就更應謹慎，因為肺癌手術前的資料很可能和手術中的情況完全不同。原則是看得長遠。真正考量病人的最長遠利益。

機器人手術是近來發展很快的治療方式。機器人（如開胸）的視野分辨率可以將普通微創鏡（如胸腔鏡）提高6 －10倍。視野的清晰，讓手術更加流暢。

無論微創或機器人，可以極大提高手術者所看到的視野。然而，手術者從鏡子裡看不到鏡子以外的視野以外的狀況。比如臨近組織是否受累，手術者的一孔之見就非常局限。這就要求手術前要有極其詳盡的各種診斷資料包括影像，生化。如此，才不會顧此失彼。

放射治療：

這個專題是最值得書寫的精彩篇章之一。

對常規放療（不包括SBRT）最敏感的是淋巴癌。其次是腺癌或鱗癌，它們的反應就不太理想。

最保守的是姑息放療控制疼痛。目前方案已經很成熟。

SBRT（Stereotatic Body Radiation Therapy) 是里程碑式的進展。俗稱“放射外科治療”。SBRT的針對性極強，而對周圍組織器官的影響很小。它的原理是反覆多角度極高溫的照射癌腫，使其壞死消亡。因而稱之為放射外科。對局限性的子宮頸癌，卵巢癌，肺癌等，治癒率很高。

Gamma刀。適於小於5mm，少於10個病灶的原發，或轉移腦腫瘤。局部定向非常出色，副作用小。一個病灶一次照射即可。目前由神經外科而不是放射科醫生掌握。

氫離子泵。這是又一新的革命。氫離子泵可以極其針對性治療癌症，有效挽救那些不適合外科手術的病例。

Brachytherpy。用細導管將“放射種子”或“放射源”植入在腫瘤和／或周圍，然後進行針對性高劑量放療。對於早期前列腺癌，乳癌，效果非常理想。

激光治療也是近年的新課題。

應該特別提出，放療對於組織的摧毀是不可逆的。於是最應該考量的是保護骨髓。一旦骨髓受到放射，骨髓被抑制，血的再生就有障礙。結論：因此凡是放射野會累及骨髓的病例，都應該在腫瘤科醫生，放療科醫生之間充分討論每一細微步驟。不可以顧此失彼。

靶治療：

俗稱生物導彈，就是更加精準的高級化療。它的藥理基礎是利用癌症組織的某些特異成分，比如TKI，攻擊目標。這樣可以精準對應局限的目標而對正常組織器官的騷擾很小。

前面介紹了基因造成的癌症。突出的進展是測基因。比如今天的乳癌，已經可以測出幾十種基因。再比如肺癌，原因是EGFR, ALK, BRAF等基因的作怪，不吸煙或沒有暴露在空氣污染環境下也會得肺癌。比較有利的是亞洲人，女性，非吸煙人群這3類人群的肺癌基因陽性的比率，比非亞裔，男性，吸煙人群者要高。這就是為什麼過去近10年間凡是發表的肺癌靶治療的成果，絕大多數病人都來自亞洲。

換句話，靶治療的基礎是有“靶”——基因缺失陽性。如果沒有這樣的基因，靶治療就是空中樓閣。

靶治療的針對性太強了，因此很容易發生癌症的耐藥，就是癌症本身的基因變異，以抵抗靶治療。這稱之為獲得性耐藥。

獲得性耐藥的基因長什麼樣子？如果知道耐藥基因的結構如T790M，就又可以用更新一代的靶治療藥物來攻擊T790M。於是，近年來，尋找靶治療耐藥基因就成了腫瘤界最受矚目得忙碌主題。目前已經有抵抗耐藥基因的新靶治療藥物在臨床使用，效果滿意。

問題是，如果經過靶治療的病人出現耐藥，腫瘤反覆，而有沒有找到耐藥基因比如沒有找到T790M，怎麼辦？這是最考驗醫生的挑戰。目前的共識是，立即用化療，同時繼續找耐藥基因。也有嘗試2種靶治療藥物一起使用。

尋找耐藥基因的途徑是分析DNA。可以通過活檢找組織的DNA， 或流行的辦法是抽血或收集尿，分析血或／和尿的ctDNA。

化療：

無論實踐和理論，經過靶治療的病人，遲早都要接受化療，因為靶治療會帶來耐藥。

美國臨床腫瘤協會選出的5大成果，化療方面是1965成功控制Hodgkin 淋巴癌，1977 新方案成功控制睾丸腫瘤。

今天的化療針對性已經很強，副作用比較小。人們最耽心的化療反應，如嘔吐，已經有很多辦法控制。抗嘔吐的治療在美國臨床腫瘤界是被公認的第5大成果。

在下特別提出乳癌化療。目前乳癌手術，放療，常規化療後，用Tamoxifen 維持，以前用5年，現在的方案用10年。保護乳房的效果非常好。Tamoxifen 不是雌激素抑製劑，而是雌激素調節劑。它擋住了雌激素對乳房的作用，而把全部的雌激素作用轉放在子宮內膜和卵巢上。這就出現另一個問題：子宮內膜和卵巢有可能長期受高雌激素的影響而發生癌變。解決辦法：每6月－1年作陰道／子宮內超聲加活檢。一旦可疑，立即治療。好在子宮內膜和／或卵巢癌的早期，很容易被控制。

免疫治療：

嚴格說，這個領域才剛剛開始。目前最有把握的是對惡性黑色素瘤的治療，如吉米－卡特。除此之外，免疫治療的另一個比較樂觀的是肺癌。

和靶治療的道理同樣，必須檢查點陽性的人群才可以接受免疫治療。如果檢查點陰性，免疫治療就無從談起。

當然，凡是EGFR，ALK 基因突變的肺癌，對靶治療有效，但對免疫治療反應就差。

小結：

人類總是不斷地征服自我。在下常想起醫學史記載的結核病。1930－1940以前，結核病把人類折磨的面目全非。等到後來有了鏈黴素，有了其他各種抗結核藥，結核已經被逐漸控制。

美國有句流行的話：永不放棄醫療。我們中國人應該有百折不撓的意志和大智大慧。