国内魏则西事件引人深思。这不过是万千悲剧的之一，连冰山一角都算不上。舆论一面倒地谴责百度。百度绝对患有不可治愈的癌症。这个体制本身已被癌症侵袭得形同僵尸。当然，任何搜索引擎都有弊病，Google的闹剧也不少；但是问题的性质与百度迴然不同。

癌症，目前是人类最大挑战。在自然规律面前，人类十分渺小。人类医学取得的成果非常有限。但是，我们是否已经充分利用的这些成果？万一得了癌症，千万不要轻言放弃，今天的医学手段完全可以带来不同的天地。

古希腊名言：自己是最好的医生。说的是自己的体会才是最准确的。因此掌握最新的医学常识，就是给自己，家人和朋友带来福音。

一旦有癌，不要惊慌，多听几位专家的不同意见。而且应该立即行动。时间是单行线。不要坐失良机。

这里在下尤其诚恳建议，一定不要迷信某一个癌症中心的名声。在美国任何癌症中心都有其长，也有其短。比如，某个癌症中心擅长A癌的治疗，但未必就擅长B癌的治疗。有些擅长A癌的手术，而不擅长A癌的放疗化疗。这当中的敏感区别我和我的同行们看得太清了。分清这些并不容易，然而资讯时代给我们带来所有可能。在下经常看到癌症病人来时，做足了功课，医生很乐意为这样的病人服务。如果语言障碍，可以要求翻译，翻译的服务包含在医疗保险之中。再强调一次，关键不是病人的英语，是病人事先做足功课有清晰的思路。

在下根据在美几十年的临床经验，以实用方便为原则，简略向朋友们解读一二。

首先介绍3个权威网页：

www.onclive.com 美国肿瘤学专网。非常前沿非常中肯。

www.ctca.org 美国癌症治疗中心。非常有权威性非常浅显易懂。

www.nci.gov 美国医学科学院癌症研究所官网。囊括最新进展。

建议读读博主米笑2016年5月6日万维博客：“真的运气不好得癌了怎么办？”

疫苗预防：

美国临床肿瘤协会举行公开投票，选出过去60年间最突出的5大成果。Gardasil疫苗预防子宫颈癌（2006）得票最高。近10年来，预防子宫颈癌的疫苗几乎覆盖全世界。该疫苗要求女性少年接受注射3次。可以极大降低致癌人类乳头状病的患病率，从而大大降低子宫颈癌的发病。后来发展成给男性少年注射，防止男性少年携带致癌人类乳头状病毒。 这就从疾病开始阶段，阻止性传染疾病，以阻断以后的癌症发生。

其他如B型肝炎疫苗预防B型肝炎，从而预防肝癌。幽门螺旋菌疫苗预防相应感染以预防胃癌。

诊断概念的进步：

“晚期癌症”这样的结论现在在不少种癌症中都被推翻。

传统的癌症诊断是以肿瘤大小，淋巴转移，血转移为基本标尺。然后分

1期 A／B；2期A／B；3期A／B；4期A／B。这样的分期有利于对病患的分析，有利于采取正确的方案。

然而最近几十年的发展，要求已经到分子水平，就是基因的分析，组织化学的测定，和耐药基因的筛选。这些进步。使得今天的治疗更加有效，副作用更小。

血中肿瘤标记也是协助诊断和随访的指标。如CEA对结肠癌，CA125对卵巢癌等。

诊断手段的进步：

以前列腺癌为例。过去几十年人们试图用血PSA的各种变化，来筛选应该接受前列腺活检的人群。可是血PSA有各种变异，使得筛选困难。近年来发现用特殊的MRI（Special Multi parametric MRI）可以大大提高可疑前列腺病灶的侦查，而尽快锁定可疑病灶，及时做前列腺活检。

前列腺活检是诊断前列腺癌的关键。那么怎么能得到高质量的前列腺活检组织？过去传统的办法是在超声引导下穿刺。这样的活检遗漏的机会很不少，因为超声本身的分辨率就不高。那么近年来人们用特殊MRI引导前列腺活检，大大提高活检的质量。

活检质量的提高，使得人们对PIN的认识逐渐深入。PIN (Prostatic Intraepithelial  Neoplasia), 1990 初提出，那时很少有人相信。随着活检质量的提高，PIN被检测到的几率提高，从而可以大大降低前列腺癌的最终发生。因为PIN属于癌前病变，相当比例的PIN（并不是全部PIN）可以通过口服药得到有效控制。前列腺还有其他容易引起癌变的早期病变，这里就不一一而足。

影像可以最终诊断癌吗？

不能。比如CT， MRI， PET/CT， 超声，超声内窥镜等，一律是间接的证据。

人类百余年前就有直接得到组织的经典，称为组织病理学。就是拿到有怀疑的组织，在显微镜下分析。比如常说的活体组织检查，简称活检。或者拿到相关的细胞，在显微镜下观察，称为细胞病理学。简单的如子宫颈涂片。

目前的组织化学检测已经是专门的领域。比如胸腺瘤，即便良性胸腺瘤也要求测定组织化学，以便术后的随访。胸腺瘤可测出几十种成分。国内的胸腺瘤很不少，有多少经过组织化学测定的呢？很少。

突出的进展是测基因。比如今天的乳癌，已经可以测出几十种基因。这些基因对治疗有着决定性的指导作用。再比如肺癌，很多不吸烟没有暴露在空气污染环境下的人们依然可以有肺癌。原因就是EGFR, ALK, BRAF等基因的作怪。这些基因的测定给治疗带来完全不同的乐观结果。比较有利的是亚洲人， 女性，非吸烟人群这3类人群的肺癌基因阳性的比率，比非亚裔，男性，吸烟人群者要高。这就是为什么过去近10年间凡是发表的肺癌靶治疗的成果，绝大多数病人都来自亚洲。

外科手术：

肿瘤外科无疑是顶级科学进展。处处珠玑，条条闪光。限于篇幅，只能谈粗略框架。

切除癌的肿块不是目的。目的是尽可能地清除癌及其周围的淋巴结。早在1960初国内专家就提出切除阴茎癌并一并切除连带的淋巴结。这个理论得到举世尊敬。这个理论在胸，腹，妇科盆腔都有应用。问题是如何找到已经有转移的淋巴结？那时用淋巴造影显示有病变的淋巴结。技术要求很高。今天的MRI都很难找全，因为MRI的分辨率最小只能到2mm。换句话，小于2mm的淋巴结很容易就被漏掉。乳癌外科首开先河。外科医生在手术中，给周围组织涂特殊染料，然后用超声探查阳性淋巴结，以便切除。

尽可能小地损伤身体，如乳癌肿块切除，而不是极大破坏乳房，是自1960起的趋势。很多乳癌外科医生以保留了乳房而自豪。但近几年这个势头得到颠覆性改变。乳房的保留要以极其安全地切除乳癌为目的。如果乳房保住了，癌症转移生命不在，那么保留的乳房有什么意义呢？乳癌外科近年特别提出，要有个体的不同方案，根据个人的具体病况，制定针对个体的手术方案。换句话，乳癌切除的手术中，要确保没有遗留的阳性淋巴结。否则后果堪忧。还是那个原则，MRI再灵敏，也只能手术前探查到2mm以上的淋巴结。MRI没有显示淋巴结阳性，并不等于没有淋巴结被波及。在下特别建议，乳癌的彻底切除是第一位的。不要耽心乳房被破坏。毕竟，今天的整形外科可以非常容易地再造乳房，却不可以再造生命。

传统的癌症外科手术都是首先进行，然后才放疗，化疗。很多年来，对于高危病例，首先放疗，甚至化疗。等放疗，化疗的冲击剂量量达到后再外科手术。资料显示，临床存活率和存活质量可以得到提高。

微创，窥镜和机器人切除：

发展得比较理想得是软式膀胱镜切除膀胱癌，加膀胱内化疗药物灌注。其中BCG在膀胱癌切除后的膀胱灌注从1970就开始风靡全球。应该强调，并不是每一个膀胱癌都适于经膀胱镜切除。是否需要经典的膀胱全切手，要根据具体病情。

消化道，呼吸道，妇科，都有成功经窥镜切除癌症得成熟方案。比如经胃镜加腹腔镜切除胃癌等。

又比如，目前的胸腔镜，基本涵盖全部肺癌，胸腺肿瘤的治疗。完全划一的治疗，未必是最佳方案。比如复发胸腺瘤，即便良性，基本还是应该开胸彻底清除。肺癌就更应谨慎，因为肺癌手术前的资料很可能和手术中的情况完全不同。原则是看得长远。真正考量病人的最长远利益。

机器人手术是近来发展很快的治疗方式。机器人（如开胸）的视野分辨率可以将普通微创镜（如胸腔镜）提高6 －10倍。视野的清晰，让手术更加流畅。

无论微创或机器人，可以极大提高手术者所看到的视野。然而，手术者从镜子里看不到镜子以外的视野以外的状况。比如临近组织是否受累，手术者的一孔之见就非常局限。这就要求手术前要有极其详尽的各种诊断资料包括影像，生化。如此，才不会顾此失彼。

放射治疗：

这个专题是最值得书写的精彩篇章之一。

对常规放疗（不包括SBRT）最敏感的是淋巴癌。其次是腺癌或鳞癌，它们的反应就不太理想。

最保守的是姑息放疗控制疼痛。目前方案已经很成熟。

SBRT（Stereotatic Body Radiation Therapy) 是里程碑式的进展。俗称“放射外科治疗”。SBRT的针对性极强，而对周围组织器官的影响很小。它的原理是反复多角度极高温的照射癌肿，使其坏死消亡。因而称之为放射外科。对局限性的子宫颈癌，卵巢癌，肺癌等，治愈率很高。

Gamma刀。适于小于5mm，少于10个病灶的原发，或转移脑肿瘤。局部定向非常出色，副作用小。一个病灶一次照射即可。目前由神经外科而不是放射科医生掌握。

氢离子泵。这是又一新的革命。氢离子泵可以极其针对性治疗癌症，有效挽救那些不适合外科手术的病例。

Brachytherpy。用细导管将“放射种子”或“放射源”植入在肿瘤和／或周围，然后进行针对性高剂量放疗。对于早期前列腺癌，乳癌，效果非常理想。

激光治疗也是近年的新课题。

应该特别提出，放疗对于组织的摧毁是不可逆的。于是最应该考量的是保护骨髓。一旦骨髓受到放射，骨髓被抑制，血的再生就有障碍。结论：因此凡是放射野会累及骨髓的病例，都应该在肿瘤科医生，放疗科医生之间充分讨论每一细微步骤。不可以顾此失彼。

靶治疗：

俗称生物导弹，就是更加精准的高级化疗。它的药理基础是利用癌症组织的某些特异成分，比如TKI，攻击目标。这样可以精准对应局限的目标而对正常组织器官的骚扰很小。

前面介绍了基因造成的癌症。突出的进展是测基因。比如今天的乳癌，已经可以测出几十种基因。再比如肺癌，原因是EGFR, ALK, BRAF等基因的作怪，不吸烟或没有暴露在空气污染环境下也会得肺癌。比较有利的是亚洲人，女性，非吸烟人群这3类人群的肺癌基因阳性的比率，比非亚裔，男性，吸烟人群者要高。这就是为什么过去近10年间凡是发表的肺癌靶治疗的成果，绝大多数病人都来自亚洲。

换句话，靶治疗的基础是有“靶”——基因缺失阳性。如果没有这样的基因，靶治疗就是空中楼阁。

靶治疗的针对性太强了，因此很容易发生癌症的耐药，就是癌症本身的基因变异，以抵抗靶治疗。这称之为获得性耐药。

获得性耐药的基因长什么样子？如果知道耐药基因的结构如T790M，就又可以用更新一代的靶治疗药物来攻击T790M。于是，近年来，寻找靶治疗耐药基因就成了肿瘤界最受瞩目得忙碌主题。目前已经有抵抗耐药基因的新靶治疗药物在临床使用，效果满意。

问题是，如果经过靶治疗的病人出现耐药，肿瘤反复，而有没有找到耐药基因比如没有找到T790M，怎么办？这是最考验医生的挑战。目前的共识是，立即用化疗，同时继续找耐药基因。也有尝试2种靶治疗药物一起使用。

寻找耐药基因的途径是分析DNA。可以通过活检找组织的DNA， 或流行的办法是抽血或收集尿，分析血或／和尿的ctDNA。

化疗：

无论实践和理论，经过靶治疗的病人，迟早都要接受化疗，因为靶治疗会带来耐药。

美国临床肿瘤协会选出的5大成果，化疗方面是1965成功控制Hodgkin 淋巴癌，1977 新方案成功控制睾丸肿瘤。

今天的化疗针对性已经很强，副作用比较小。人们最耽心的化疗反应，如呕吐，已经有很多办法控制。抗呕吐的治疗在美国临床肿瘤界是被公认的第5大成果。

在下特别提出乳癌化疗。目前乳癌手术，放疗，常规化疗后，用Tamoxifen 维持，以前用5年，现在的方案用10年。保护乳房的效果非常好。Tamoxifen 不是雌激素抑制剂，而是雌激素调节剂。它挡住了雌激素对乳房的作用，而把全部的雌激素作用转放在子宫内膜和卵巢上。这就出现另一个问题：子宫内膜和卵巢有可能长期受高雌激素的影响而发生癌变。解决办法：每6月－1年作阴道／子宫内超声加活检。一旦可疑，立即治疗。好在子宫内膜和／或卵巢癌的早期，很容易被控制。

免疫治疗：

严格说，这个领域才刚刚开始。目前最有把握的是对恶性黑色素瘤的治疗，如吉米－卡特。除此之外，免疫治疗的另一个比较乐观的是肺癌。

和靶治疗的道理同样，必须检查点阳性的人群才可以接受免疫治疗。如果检查点阴性，免疫治疗就无从谈起。

当然，凡是EGFR，ALK 基因突变的肺癌，对靶治疗有效，但对免疫治疗反应就差。

小结：

人类总是不断地征服自我。在下常想起医学史记载的结核病。1930－1940以前，结核病把人类折磨的面目全非。等到后来有了链霉素，有了其他各种抗结核药，结核已经被逐渐控制。

美国有句流行的话：永不放弃医疗。我们中国人应该有百折不挠的意志和大智大慧。