发表评论-gugeren-万维博客-万维读者网（电脑版）

奥巴马医改是一个庞大法律，影响方方面面，其中一个部分，是建立了“政府保险市场”。登记“政府保险市场”的人群，其中有一部分不受补贴，但他们不等于是奥巴马医改下受伤害的人群。北大飞把二者等同，所以他得出结论，受影响的，只是登记“政府保险市场”1040万人中的15%未受补贴人群，约140万人。而且“真正因奥巴马医保涨价陷入困境的人群，可以想象，比前面计算的140万还要少很多。我的推测，从比例上来看，能有个千分之五就不错了。”140万的千分之五是七千人。

他没有把“政府保险市场”外的大多数人计入，还远远高估了美国人的支付能力。

我讨论的对象是因奥巴马医改影响，“保费和自付费都突然大涨”的群体。我的数据错误，是把这个群体在“政府保险市场”中占的比例算大了，并不影响这个群体大小。除了少数登记进入“市场”，这个群体大部分留在“政府市场”之外，即医改前就投保保险公司。但是受奥巴马医改影响，他们的保费和自付费也都突然大涨，其中多数面临困境。

不管他们是在“政府保险市场”之内还是之外，总数不变。所以，这个群体远远不止于北大飞提到的140万人。

NBC NEWS在大选前的2016年6月就预报：“自付全部医保、无政府补贴的数百万人，将被明年上涨的保险费刺伤。就在总统选举在家乡展开的同时，坏消息的更新通知将在今年秋天出来。”报道还引用长期追踪医保法律的无党派Henry J Kaiser家庭基金会（KKF）”的研究，“初步估计，全美全自付医保客户，是在五百万至七百万之间。”

还有一个群体，无法支付高涨保费和高自付费，已经支付罚金弃保，他们被迫花了钱，却得不到医保。《纽约时报》文章“很多人付得起罚金付不起保费（Many See I.R.S. Penalties as More Affordable Than Insurance）”中，就举了一些实例。如在大选摇摆州密歇根，61岁的苏珊·里尔登，她付不出每月500美元高保费和6850美元高自付，就选择支付近1500美元的罚款，不买保险。报道说，这个群体，一半是可以拿一点补贴，但也付不起补贴后的余额；另一半是拿不到补贴。面对高自付，他们反正是不敢看病。

该文提到，根据KKF数字，这个交罚款放弃医保人数，在七百万人以上，2014年是七百五十万。

这约一千三百万人还不是受影响人群的全部。《彭博新闻网》在大选前的10月报道：“越来越多的登记奥巴马政府计划的人，发现他们的医保计划将在明年消失。”“全国三十二个州，至少一百四十万人，将失去他们现在的计划。”“只能寻找新计划，而新计划选择更少、费用更高。”这正是发生在“政府保险市场”之外的、自付医保群体故事的重复。所以，从2014年到2016年，“政府保险市场”内的月保费满意度，降低11%，不满意度增加13%，自付费满意度，降低8%，不满意度增加14%。

还有，工作单位集体求保，在单位补贴下，个人保费涨的绝对数有限，压力在雇主一头，一些雇主选择更高自付计划减压。所以在雇主计划下的，也有很多人自付费大涨。KKF报告，从2011年到2016年，有雇主补贴的工人自付费平均涨幅63%。2014年12月发布的盖洛普民意调查显示，全美三分之一的美国人因为无法支付创记录的自付费，耽误治疗。单位补贴医保下的高自付费以前就有，也有人付不起，但是立法六年来上升63%的自付费，无疑是扩大了这个群体。

KKF报告，四分之一美国人手头没有现金来支付自己医保的高自付费，会放弃治疗或者对医疗债务欠债不还。消费者金融保护局在2014年12月发布的另一份报告发现，讨债机构代理追讨债的大约一半是医疗费。后来保费和自付费都持续大幅上涨。

【2】医改受累者很可能影响摇摆州选举结果

北大飞的一些评论，有自己的想象，例如，我并没有他描述的“隐含指向，医保费用上涨，影响了全体美国人”。北大飞说，“我对美国选情相当关注，每天都花大量时间跟踪各种信息。目前美国各路靠谱专家对选举分析很多，我还真没看到一个归因于奥巴马医保保费上涨的。”

我没有这个“隐含”，所以，也没有把大选因素全部归于“奥巴马医保保费上涨”。我的原文是，“今年许多州都是票数很接近，CNN比较早根据趋势就宣布川普胜出。有的电视台到半夜两点还觉得需要等一等最后结果，因为几个州都在最后计票，票数很接近，他们不敢宣布：万一逆转呢。从这个意义上，许多州都成了摇摆州。它们哪一个反转，都可能改变结果。”

我的意思是：在那些票数非常接近、已经均势的州，只要在几个州，有少数人因一个议题或几个议题而反对一方，就可能把均势变为另一方的多数。在摇摆州每一个选民都是不可忽略的。这就是我以前写过的，在佛罗里达州，一个古巴移民群体就是这样的少数；他们对美古政策的执着，就是这样一个不可忽略的议题。

但是我认为，在足以改变大选结果的众多议题中，奥巴马医改出现的严重问题，不仅是其中之一，而且是一个相当大的议题，所以想补充一下民生细节对大选的影响。

北大飞在文章里表示，奥巴马医改不仅带来好处，也基本没有什么问题，而且，极少数人因为医改，在大选中“反对民主党”的，都不是因为自己的生活真的受到医改影响，而是听信传言。

他写道：“有民众因为奥巴马医保而反对民主党吗？肯定有，但是，这些人并不是说自己的生活因为奥巴马医保出现了困难，而是听说奥巴马医保搞出这些事情，好可怕，感觉马上就要国将不国了。换句话说，他们在臆想这个国家有一大批人生活出了问题，而不是自己生活真出了问题。”“所以，与其说是奥巴马医保造成民不聊生，导致民众反对民主党，还不如说，由于各种不负责任的言论传播，让一部分民众以为民不聊生了，而高声反对民主党。”

那么，是否“这些人并不是自己的生活因为奥巴马医保出现了困难”，而仅仅是听信“各种不负责任的言论传播”，出现“臆想”呢？医改议题是不是和大选无关呢？

在大选以前，各主流媒体纷纷报道奥巴马医改出现大的问题，其中包括无补贴群体保费和自付费大幅上升。如我在文章中引过的CNN的两个例子，CNN引用受采访人说的话：“医疗保险应该是保证你不会因为求医而陷入财务危机，而不是相反给你带来财务灾难。”她家的医保突然成了房屋贷款的两倍。各大媒体举的例子非常非常多，根本无法一一例举。而这也是我观察到的许多类似情况。

问题是否严重，是否都是“传言”？可以从前总统克林顿在一次竞选集会上的讲话印证。

根据CNN报道，大选前一个月，前总统比尔·克林顿“在密歇根州弗林特举行的民主党（竞选）集会上，抨击《付得起的医疗保险法》，说它涌入医保市场，导致没有资格获得补贴的中产阶级美国人的保险费上升。”报道标题就是《比尔•克林顿称奥巴马医改是“世界上最疯狂的事情”，事后又试图弥补（Bill Clinton calls Obamacare 'the craziest thing in the world,' later tries to walk it back）》。

他说：“结果，你得到一个疯狂的制度，突然有超过2500万人有医疗保健，可是那些拼命干活的人，有时一周都要工作60小时的人，他们的保费变得翻了一倍，医疗受益却减了一半，世界上没比这更疯狂的事情了。”如果“保费翻一倍，受益减半”只是极少数人遭遇，如果这不是有很多人在焦虑、以致成为竞选重要议题的事情，前总统克林顿的这番讲话怎么可能在民主党竞选集会上发生？密歇根州也是最后计票的几个州之一，两个候选人票数只差0.27％。

奥巴马总统正在帮助竞选，前总统克林顿的妻子希拉里，是以维护奥巴马政治遗产的形象在竞选。所以，在一个星期后，据CNN报道，“克林顿试图清除他的批评。”他赞扬奥巴马医改创造历史。然后说，这个被伤害的群体“在很多地方，主要是小企业主和他们的雇员，是因为略多了一点收入，他们得不到扩大医疗福利和《付得起的医疗保险法》的税收优惠，也因为他们不是团体医保，就没有讨价还价的能力。”他并没有否认前面的事实：一个很大的中产阶级群体，因为奥巴马医改，保费突然大涨，受益大减。谁都知道，中小企业是美国的最重要经济支柱之一。

前总统克林顿的讲话并不奇怪。面对一个压不住的议题，诚实呼应受伤害民众，与这个错误彻底切割，表示彻改，以赢回民心，还是另作选择，相当关键。

怎样处理出问题的奥巴马医改，成为大选辩论和各种场合，两位候选人必须回答的问题。也就是说，主持辩论者和两位候选人都认为，他们对医改的表态，会影响相当大一部分选民的投票意向。

各大媒体都关注报道，不仅因为这个群体伤害大、难以承受，还因为在宣传医改的时候，原本的承诺就是：“原来有保险的人一切不变，不会因为医改而额外提升负担”。其实根据通涨等因素，保费年年会有一定幅度增加，人人都习以为常，若不是超常态，根本不会突然变成各大主流媒体持续追踪、深度报道的新闻。

我在文章里举过一个《华盛顿邮报》的例子，一个五十一岁的穆斯林单身母亲，一直是民主党，这次改投川普，就是说“付不出奥巴马医改下的保费了”。

就在今天，我打开公共台，播的是到“铁锈州”之一的宾夕法尼亚州做采访，选举结果出来前，大家都认为这个州理所当然是民主党的。他们想问出选民改变的理由。

采访了两个人，都宣称自己一直是民主党人，但是投了川普。问到那个叫艾伦的妇女，她给自己定位是：“现在是民主党，正在考虑转为登记共和党。”公共台说：“她关注的焦点就是《付得起的医保法》和医保的高保费。”艾伦的原话是：“我女儿的保费简直是荒唐”。“每一个我对他们聊起奥巴马医改的人，都说保费几乎翻倍。”“所以，必须为此做点什么。” 这是受直接亲人、友人遭遇影响的例子。宾夕法尼亚也是最后计票几个州之一，双方计票只差1.24%。

【3】医保一直是此次大选的重要议题

在大选两周前，KFF做了民意调查，结论是，把医保当作首选关注问题的选民，不是最多数。民意调查的问题是：想一下2016年总统大选，你觉得最重要的一个独立议题是什么？最多民主党选民（36%）最关注候选人本身，最多独立选民（29%）和共和党选民（34%）最关注经济和就业。但是，排五、六个，最关注议题就有医保。9％的民主党选民，6%的独立选民，5%的共和党选民，医保成为他们的最关注议题。

这样，在一千六百万共和党选民中，就有八十万六千选民的第一关注议题就是医保。根据盖洛普民调，把医保问题认定是最重要问题的人，是3％，如果我去除四分之一的十八岁以下人口，是近七百三十万成年人。但是，盖洛普评论说，这个数字上升很快。

而且，大家都知道，每个选民都是被数个主要议题所推动。如果问题是，促使你选择投共和党的有三个或五个议题，医保作为主要议题之一，受其影响而作出投票选择的人数，就可能翻很多倍了。选民背后所代表的受伤害家庭人数，就更多了。例如下面的调查：

《盖洛普评论：医保和大选》提到，盖洛普在2015年11月的更新中，16％美国人认为，医疗保健系统处于危机状态，去除十八岁以下，这是近四千万成年人。“大多数（56％）人表示它有重大问题。”56％，这是一亿三千五百万成年人。对于普通民众，2015年，是奥巴马医改问题开始爆发、走入公共视线的一个分界点。此后，焦虑的数字大增。

例如，《盖洛普评论：医保和大选》提到：半年后的2016年5月中旬，“May Gallup的选举基准研究，根据美国人对影响总统选举最重要议题的民调结果，将医保列入了评分的问题清单。《患者保护和付得起的医保法》被列为前五大问题。83％的人认为“极其”或“非常重要”，去除十八岁以下，那是两亿零一千万成年人。位列榜首（92％）是“经济”。

最后“同一项研究中，提出另一个问题，要求美国人列出对下一任总统最急需处理的优先事项。医保（包括医疗费用和改革）列为第三，仅次于经济和移民。”

由于美国大多数人生活在老人福利、贫困家庭社会福利和雇主提供的福利之下，他们本人受影响有限。雇主福利下，涨幅压力由雇主承担，其中很多人对自己的医疗状况感觉满意，但是，他们中间还是有很多人看到了医改的严重问题。也有人压力大增，因为奥巴马医改后，越来越多人的医保自付费升高，这是他们唯一能付得起月保费的计划，或者，这就是雇主提供的唯一类型的医保计划，几乎五分之一的雇主只向员工提供高自付费医保。

在大选前的9月，《华盛顿邮报》专栏作家MichaelGerson 在《奥巴马医改对大选影响》一文中写道：民主党对川普的所有批评都是对的，可是“如果说普遍蔑视政府的气氛帮助了川普，要论及对政治阶层软弱无力的蔑视，要归功于《付得起的医保法》……只有18%的美国人说，它帮助了他们的家庭，80%说受到伤害或是无效。”“法律六年多之后，奥巴马时代最骄傲的成就，却成了民主党人的政治负担……它成为政府不可信的总结性象征。”

有关北大飞提到的州保费上涨数据，只是一个参照标准，是根据年薪3万、40岁、不抽烟的人定的“政府医保市场”价格，并不反应全貌。对于更高收入、年龄大的人，不同城市，会有很大差别。就算在同一档，亚利桑那州平均上涨116%，它的凤凰城上涨就是145%。如果是无补贴的中产收入标准，50岁，60岁，它的月保费可能就不止一倍了。以佐治亚为例，在同一档，40岁的州平均月保费是254美元，亚特兰大市平均286美元，在2016年，这个州的政府计划外，60岁以上，已经要600美元以上、自付要几千美元了，还没加上2017年的涨幅。

北大飞提到，2017年月保费涨幅不大。首先，2017年的保费上涨，是原来高保费基础上的上涨，这不是一场大雪，是雪上加霜，“政府医保市场”外也一样。例如阿拉斯加州的Anchorage市，“政府医保市场”内的月保费，2017年平均涨幅是26%（年薪3万、40岁、不抽烟的“政府医保市场”），看上去，和亚利桑那州凤凰城涨了145%相比，似乎根本不算什么。但是，它的涨后月保费是904美元，比凤凰城高出400美元。50、60岁以上全自付的，估计在月保1200美元以上。

《纽约时报》举了亚利桑那州一个例子：一名叫LeslieRycroft的妇女，一家四口，她说自己“绝对恐惧”地看到，突然变得只有一个选择，就是月费2200美元，自付13000美元。幸而她后来工作变动，得到雇主医保福利。但不是每个人都这样幸运。

《纽约时报》一篇文章，标题就是“医保月费上涨可能影响亚利桑那州的投票”。文章说，“政治爆炸似乎在上周炸开：奥巴马政府透露，政府医保市场的中等水平计划，在亚利桑那明年平均增长116％。这令亚利桑那州成为2016年大选更不可能赢的战场之一。”

虽然该作者认为，这个最后消息可能不是决定性因素。但是，在这个消息出来之前，奥巴马医改，已经是最后胜出的约翰•麦凯恩利用的主要工具。这个“坏消息”也再次被他利用。麦凯恩竞选参议员的电视广告，广告词是：“当你打开你的医保账单，翻倍！记住麦凯恩是反对奥巴马医改的！”。《纽约时报》文章指出：“麦凯恩先生将医改法的麻烦，作为他连任竞选的核心，在广告和竞选演说上攻击了几个月。这是共和党基地的一个特别有力的议题，在许多人支持了他的主要对手之后，他试图以这个议题来巩固自己的支持者。”

亚利桑那州工商会总裁兼首席执行官Glenn Hamer说：“只要有情况围绕奥巴马医改爆发，它往往激励共和党人。我会百分之百确定这帮了共和党一方。帮了多少？谁知道？”

【4】2017年再次涨价的预报冲击公众心理

许多人对“红州”深怀偏见。认为他们不可变，反正是共和党铁票仓，属于放弃一类。其实不然。这些年红州们渐渐出现非常大变化，例如我生活的佐治亚州，这次在大选前，第一次从深红被改为浅红，几次媒体认为它摇摆、可能要翻蓝。

这次大选，奥巴马医改成为对共和党一个非常大的意外支持，阻遏了这个翻转速度。例如北卡罗兰纳州，是蓝色向南推进最成果辉煌的典型例子，它是南方深腹地，曾经有过南军、种族隔离等等历史，这次标为浅蓝，变得非常非常玄，以致希拉里和川普最后一刻都去了那里，最后一刻拔河争取。结果是相差3.77%。

这个州在奥巴马医改后涨幅特别大。夏洛特市年薪3万、40岁、不抽烟的，2017年政府计划平均涨40%，看上去，比亚利桑那州凤凰城少涨了105%，但是它之前基数已经涨大，2017年的平均月保费是就572美元。比凤凰城还高了一成多。这已经是其他州50岁无补助者的价格了。那些家长50以上、无补贴家庭就很难负担了。如果没有奥巴马医改，这个州最可能今年就翻蓝。

北大飞说：“奥巴马医保费用上涨两成只是一个平均值，有些地方上涨的多，比如亚利桑那涨了一倍多，有些地方上涨的少，比如罗德岛州只涨14%，而印第安纳州还降了3%。”

“政府医保市场”的低档计划中，2017年确实有涨有跌，但事实是，在美国51个州和地区（DC），只有3个州是跌的，涨的却是48个州和地区。即便是涨幅不高的州，实际情况和数字反映的不同。例如被主流媒体介绍很多的密歇根州，如果只是去看“40岁3万年收入的政府计划平均价格”，以及2017年涨幅，几乎没有任何问题。在这一档上，底特律的2017年涨幅仅5％，月保费237美元。但是根据主流媒体报道，该州家长50岁以上的四口之家，全自付月保费过千，自付过万。大多数这样家庭无力承担月费，就算付了高保费，高自付还是令他们基本不能看病。

所以，大选前，各主流媒体2017年将再次涨价的预报，才对公众带来巨大心理冲击，因为医改带来负面变化，变得不可预测。正如“国家事务（National Affairs”的Yuval Levin说，“这表明该系统没有找到平衡或接近稳定，实际上可以说是变得更不稳定。”“法律限制了保险公司改变现状的机会。保险公司越来越多地逃离（政府保险市场）。”

在生活中，我感受到周遭美国人家长对高保费高自付费的巨大焦虑，没有出路，年轻人，尤其是学生，熟视无睹的很多，因为压力都在爹妈那。

Michael Gerson《奥巴马医改对大选影响》一文的结论是：“假如川普胜出，会有许多原因，但是进步派政府治理的戏剧性失败，会是一个原因。”失败的政策改变了无数家庭的具体生活，成百万家庭陷入不同程度的困境。这个原因在一些州可能不成为重要原因，在一些州会重要很多，在一些摇摆州可能影响结果，例如北卡罗兰纳、宾夕法尼亚、密西根等等。

医改对选民的影响，我引的都是支持希拉里的主流媒体内容，主流媒体上那些受伤害家庭的田野调查，实在太多，根本引不过来。奥巴马医改对一部分民众生活带来巨大负面影响甚至灾难，向公众确认这一事实的，除了主流媒体，可以说前总统克林顿是影响最大的一个。

【5】不能忽视医改对中小企业的影响

北大飞说：“再次强调一点，这个保费上涨，涉及的是奥巴马医保，和我们这类本来就拿雇主医保的，普通的中产阶级家庭没有任何关系。”一是他把“政府医保计划”当作了奥巴马医改的全部；二是他没有看到，在美国大城市高大写字楼外，大量中小城镇和乡村，生活着克林顿说的小企业主和他们的雇员，他们自己支付一切开支，没有任何国家或者雇主医保，而他们也是普通中产阶级。这是大选所谓农村包围城市的原因之一，也是保费更高的老年人更多决定投共和党的原因之一。

北大飞的表述，只证明了那个“社会深层分裂”的“隔绝”，同为中产阶级，可以冰火两重天，一方对另一方的大量存在、生活困境，没有印象和概念。

北大飞提到，奥巴马医改问题，是共和党参议院鲁比欧封锁了“风险走廊”造成，就是说，参与“政府保险市场”的保险公司开支出现问题，本来应该由联邦政府拨款补贴（即风险走廊）解决，这样就不会涨价。

现在退出去的保险公司UNITED HEALTHCARE，亏了6.5亿美元，NORTH CAROLINA BLUE CROSS BLUE SHIELD亏了4亿美元，其他我没有去查，都用税金补贴能不能稳定这个“政府计划”我不知道，如果不能稳定，政府长期补贴亏损是不是受得了？我不是专家，超出讨论范围了。就算是这样，税金也不会补贴“政府计划”之外的保险公司。奥巴马医改受伤害者，基本都在“政府计划”之外。

和讨论有关的是，在大选中，奥巴马并不像前总统克林顿一样，承认医改出了大问题，要立即想办法改，哪怕说都是对方党造成的都可以。他只是强调有人受益的一面，其实反而给对方竞选带来机会。

是有人受益，可是，计划内只是个人口零头。由于奥巴马的医改政策，对任何病不拒保，不提高保费，子女依附父母保险计划从18岁扩大到26岁，等等，已经导致全国保险公司开支大升，向客户转嫁。保费涨价和看病自付费涨价的问题无法解决。前面说了，无补贴或交不起补贴，以交纳罚金弃保的七百多万人，此外，五百万至七百万人全自付者，面临月保金大增和高自付的巨大压力。

有雇主补贴的，个人压力小，雇主压力大，对中小企业生存发展有影响。如前述，据2014年12月盖洛普民调，2014年12月，全美已有三分之一美国人因无法支付创记录的自付费，耽误治疗，既然从2011年至今，有雇主补贴的工人自付费平均涨幅63%，2016年显然更严重。

加上医改法律规定，不论企业具体情况如何，50人以上企业必须为员工购买医保，由于医改后保费过于昂贵，一些企业会选择以收入8%的罚金替代，不论哪个方案，中小企业更难盈利和发展。

医改上升为五大选举议题之一，新总统必须处理的第三大问题，就是这么来的吧。

这和北大飞的判断——伤害只是传言，因奥巴马医改生活陷入困境的微乎其微，对大选根本无影响等等结论，太不是一回事了。

论受益，受损和受益也远不能相抵。不说保费，仅高自付费，已经看不起病了。折腾一番，只是换一拨人看不起病，而且人数更多。也许医改的一些冒进是可以避免的。循序渐进、试点、不求面面俱到，也许可能避免这样大面积问题。我是外行，这些问题留给专家。

北大飞低估伤害的一个原因，也许是中产阶级美国人和华裔美国人的巨大区别，华人中产阶级很难想象美国中产阶级没有足够积蓄的严重情况，不是他们生活不好，是种种原因，包括生活方式（如贷款太多），也有运气不好（如我提到的赡养费困境），造成他们极少甚至无积蓄。这也是我最后想再次强调的，也就是我说的大家视而不见的那头大象：

根据美联社和BORC公共事务研究中心在2016年5月的调查，有将近三分之二的美国人拿不出一千美元应急。根据联准会去年的调查，47%的美国人甚至拿不出四百美元应急。在这个庞大群体中，年收入五万美元的家庭，有四分之三拿不出一千美元应急；年收入五万至十万的，有三分之二拿不出；年收入超过十万美元的，都有38%的人表示，要马上拿一千美元出来应急，也会有困难。如果要拿出三、五千美元，估计下，拿不出的是什么比例？如果不是一次性救急，是突然每年固定要多拿出几千美元付月费，看病还要自付，这怎么能不绝望、焦虑？

也许有人问，川普医改方案一会儿说全抛弃，一会儿又说保留最花钱的两条，料想以后还会变，他就能做好吗？这也是一个选举心理。一方有民间严重不满问题，竞选者常常会大肆攻击，誓言改进，焦虑求变的选民们会条件反射一样想：此路不通，换人试试看。尽管上任后很可能大打折扣。所以公共台问到：川普就能改变吗？那个宾夕法尼亚民主党反水的选民回答：如果他不改，共和党四年后还会有希望吗？这里一直不就是这样吗？上上下下。

最后再次感谢北大飞指出的那个数据错误，我会改过来，这让我更深入了解医改问题，文章也可以修改补充得更好了。