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奥巴马医改，有了一个十分动听的名称：PPACA: Patient Protection and Affordable Care Act – 患者保护与平价医疗法案。为方便起见，简称(买得起)卫生保健法(ACA)。就像世间一切事物一样，我们必须透过现象看本质。本文试图通过对奥巴马医改的背景，其产生的一系列问题及可能的前景，作出分析。

1. 奥巴马为什么要实行ACA？

众所周知，在欧洲，澳洲和加拿大，都已实现了全民医保（这里的‘医保’应该理解为‘医疗保障’）。在发达国家中，只有美国还保持着完全的商业医疗保险的制度。在美国实现欧洲式的全民医保，一直是美国梦想。在克林顿当政之初，曾试图由希拉里操刀，实行全民医保改革，结果因阻力太大，小试牛刀即无功而返。作为极左派代表的奥巴马，上台伊始，挟民主党占据两院一府的时机，强力推行奥巴马医保。从此开始了美国的深刻分裂和奥巴马执政挥之不去的厄运，本来是好心没好报，办了“坏事”。

在奥巴马上台的2009年，据当时的统计，有84% 左右的美国人口拥有医保。在其余的六分之一的人口中，有一小半没有购买医保的意愿，如一些年轻人。大约有10% 左右的人口确是因为穷困，买不起医保(但是需要)。除对医保覆盖面的不满意外，当时对医保的另一项更大的抱怨，是医保费用的连年上涨。美国平均每人在医疗上的年花费超过七千美元，而欧洲各国的花费在三千到四千美元之间，但没有数据支持美国人拥有更好的健康状态。关于医疗诉讼费用，和大量钱财浪费在纸上的讨论和法庭的争吵，于事无补。

洋洋1100页的医改法案，在国会休假期间，议员们照例回乡与选民们接触。一当奥巴马医改的内容在社会上披露，就引起广泛的抗议浪潮。与反对奥巴马复兴经济的投资法案相呼应，茶党的抗议运动风起云涌。共和党议员回到华盛顿后，挟民意与奥巴马医改抗争。但毕竟参众两院在2008 年的选举中都被民主党占据多数。医改法案还是沿着奥巴马的意愿向前推进。

当时的奥巴马医改还有一个更激进的一项，没有加入今天的PPACA。按照这个‘公共选择’(public option)的概念，联邦政府将直接介入医疗保险市场。类似两房（Fannie Mae 和 Freddie Mac大银行）在房贷市场的作用，能够直接调控医保市场，以保持医保的低廉价格。是自由市场的大忌 – 政府怎能操控医保价格？众院在来自加州极左派的民主党议长佩罗西的领导下，提出的医改版本包括了‘公共选择’，而参院版本则没有这项内容。在参议院，民主党连同其盟友，正好占60 席。于是，共和党参议员连冗长发言以延迟表决的机会也没有。医保改革实际就是奥巴马的囊中之物，A版还是B版，任凭奥巴马的喜好决定。

在2010年初，肯尼迪死亡后竟然让一位名不见经传共和党候选人思考特.布朗胜选。于是民主党在参院的席位降至59 席。民主党议长佩罗西可能感觉到了众院危机，从2010 年初力推动奥巴马通过医保法案快速通过。这时，如果使用众院版本，送到参院后必然被阻杀。唯一的选择是在众院通过没有的参院版本。PPACA 在众院2010 年3月21日的表决中，仅以219比212 票的微弱多数通过。全部178名共和党众议员都投了反对票。还有34 名民主党众议员也投了反对票。显然，若是等到2010 年中期选举，共和党一举夺回了众院多数席位，奥巴马医改就难以实现了。

奥巴马虽赢了PPACA的立法，但没有看到皆大欢喜的庆祝场面，反而是争论不断。支持和反对两种势力分裂了整个国家，也给奥巴马政府带来了严峻的挑战。当今的美国，正在为奥巴马医改和国债问题（以及与之相关的政府预算）陷入了极大的分裂和危机。

[在这一点上，失败的克林顿医改表现了老政治家的圆熟。而这一位缺乏基层管理经验而只有两年参议员历炼的奥巴马，作出这样的事业，就一点都不令人惊讶了。也正是奥巴马在PPACA立法的生硬做法，使得在奥巴马任上，院府的两党合作彻底破裂，埋下奥巴马在后续执政中的一系列麻烦。]

下面试图对于奥巴马医改的内在问题，和美国人民反对的理由，做出一些分析。这样我们才能了解为什么川普医改有一定的市场。

2. 理念之差：是劳动所得，还是政府赠予；是特有的权利，还是优先问题？

美国人获得医疗保险，多数是由所供职的公司，政府部门或其他的供职机构对雇员提供的保险(大多数在美华人所熟悉和享用的都是这类保险)。这种保险是一种团体保险，由雇主与保险公司安排，雇主出大半，雇员出少许钱就行。这种保险对于雇员，可以说物美价廉。所以人们都想找大公司，得到好的医疗保险计划。

另一种常见的保险形式，是对于个体劳动者，小生意人，和自由职业者等，他们直接对保险公司购买个人保险。这种保险一般比团体保险要差很多，而且依个人的健康水平，年龄，病史等诸多因素，保险公司可以在接受与否和价钱上施加限制。

再有就是对于65 岁以上老人的政府医保计划（Medicare），他们在工作年限中缴纳医保税，到 65岁后，得到回报。

医疗保险都是个人劳动所得的一部分，与欧洲福利国家通过税收，再平均发配给国民，有着本质的区别。这种理念与美国人强调个人奋斗，不依赖国家的传统文化相一致。美国在几乎所有发达国家都是福利国家的现实中，能够特立独行的原因。也就是说，尽管美国的福利不如北欧，仍然是人们(尤其是中国人)首选移民或者淘金的目的地。

奥巴马医保之前，美国医保体制的基本特点，一是劳动所得，二是完全的市场机制，没有政府参与。在这种制度下，美国的绝大部分人口是拥有医保的，可以解决病患之忧。确实也有大约10% (注意民主党说15%)的人口因为买不起，而没有医保。美国政府发挥辅助功能帮助这部分人群，州政府出台一些政策提供帮助，例如给予穷困儿童，残疾人和老人的医疗补助(Medicaid)。

奥巴马医改是对这种美国式医保的颠覆，企图引入福利国家的医保制度。左翼民主党人，也从不讳言对欧洲加拿大式全民医保制度的向往。尽管奥巴马医保不像加拿大派发医疗福利，而是通过联邦政府的巨额补贴，资助低收入者去市场上买保险，因此被夸耀为‘平价’。其本质与福利派发一样，纳税人的钱确保医保的平权化。

另外一个重要的理念之争，就是由医保改革引申到联邦政府的职能和权限。共和党主张小政府，大社会的传统观念。民主党则反之。当前联邦政府的预算，大概占美国GDP的24%。美国的医疗费用，已经占据美国GDP的16%。预计在十年之内，会上升到20%。如果如此庞大的医疗产业，美国联邦政府将掌控美国近半的社会资源，政府将成长为庞然大物。自由人民的国家理念和美国梦想都将彻底蜕变。对于大多数美国人，这是无法接受的。因此共和党人一马当先跳出来，坚决反对(但是，共和党好的出发点不一定达到愿望)。

3. 奥巴马医保导致医保费用大幅提高的现实与原因

政府派发任何福利的时候，首先该问要花多少钱；第二个问题是，谁买单；当奥巴马天花乱坠的向天真的美国人民许愿，他的医保改革将在未来的十年节省1万亿美元，并且为每一个美国人提供更好的保险计划时，确实赢得了不少掌声。但当计划开始实施时，火很快就从纸里烧出来了。

能够冲破重重阻碍，登上州或联邦健保网的人立即发现，新的保险计划比过去的旧计划昂贵许多，至少30%，或许一倍以上。导致奥巴马医保价格上升有三个主要因素：

A) 奥巴马医保以法律的形式，规定了健保计划必须保证的最低标准。按照奥巴马的辩解：他是除去了‘坏苹果’，把更好的保障提供给美国人民。但是任何‘更好’都是要付钱的。例如，我没有精神问题，以前不需要投保智力障碍。但是奥巴马为了给你防备万一，现在要你投保了。对于一个自信健康的人，如果只为防备万一生大病，过去可以投保低月费，高自费额的所谓大病保险。现在，奥巴马为了你的利益，限制了自费额度，于是你就得付高得多的月费，无论你生病还是不生病都得付。而你每年看小病吃药的钱不过区区几百块钱而已，自费额是六千块还是一万块，对于你都是一样。还有，如果你不常去看医生，只有几个陈年痼疾需要吃药，以前你可以选择高自费看医生，低自费买药的计划。现在，奥巴马医保告诉你，这不是一个好苹果，把看医和买药的花费平均化了。

B) 是已有病史对保险计划的影响(pre-existing condition)。过去，如果一位投保人已有严重疾病，例如已被检查出癌症，或有心脏病，肝炎等疾病，保险公司可以拒保。或者对于患有某种疾病的投保人，保险公司可以给予保险，但在保险计划中排除该种疾病。对于这种情况，病人会十分无奈，只能在医保体系外寻找帮助，例如寻求政府的特殊的资助计划。

为什么保险公司会拒保病史？因为‘保险’就其本身的概念，是在事前，对未来小概率事件的一种处理手法 – 每个人出少量的钱，当灾难发生时，大家资助受难者。所以，投资是一个长期过程。如果你有毛病时临时抱佛脚(平时不烧香)，当然没人理睬了。再举一个例子。你能够遇见这样的‘好’保险公司吗？在你的车撞坏了以后，你打电话给这家‘好’保险公司，说我的车撞坏了，我要投保，你给我修车。当保险公司出钱把你的车修好了，你可以取消或改变保险。这样的保险对于投保人是再好也没有了，这样保险公司经营不下去。

这种因为病史而被排斥的现象，主要发生在个人保险计划中。对于公司提供的团体医保，保险公司已经考虑了公司的整体健康状态，无需再对每个个人进行考察。但是由于奥巴马医改带来的大环境的保费普遍上涨，团体医保的费用也会水长船高。

C) 所谓的‘平价’，来源于巨额的政府医疗补贴，如果你不够‘穷’，得不到政府补贴，你付出的将是超高的保费。‘付得起’ （affordable）的医保，是奥巴马医改的头衔，也是奥巴马大肆宣扬，被无数天真的美国人所期待的巨大优势。这个‘付得起’的奥秘就在于投保者有多穷，以及美国政府有多大的能力投入这种补贴。

令人惊讶的是，各种可选计划的月费都只有一百至三百元。这是用于一对老年夫妇的，假定2014年的收入为三万元。按照奥巴马医保，可以得到每月近1000元的政府补助。而全额的医保花费是1100元至1300元之间。如果收入提高，补助则渐少，至四万元以上收入，补贴已经很少了（当然，人口多的家庭，会有较多的补贴）。按照2012年的统计，美国家庭收入的中位线（median income）是$51371。所以奥巴马医保补贴的主要受惠者，是无业人群和收入在最低工资线附近的低收入者。虽然奥巴马在演说中口口声声讲‘美国中产阶级’，中产阶级本身就是一个很宽泛的概念，奥巴马所代表的中产阶级，大抵就是收入在底层20%至40% 的下层中产阶级。

这种医保体制的最大受害者，是那些购买个人医保的小生意人，自由职业者，家庭生意经营者和个体劳动者。他们是被推崇的创业者，自己做小老板的一群人。他们的人数在美国占相当大的比例，也是美国社会中非常具有活力的一群。他们的收入多在雇员阶层的中上水平。他们买不到团体保险，也得不到政府在奥巴马医保上的补贴，将面对比以前少得多的选择，和超高的保费。

4. 奥巴马医保对政府财政的巨大冲击

上面提到关于政府对购买奥巴马医保的补贴。这种补贴是通过税务减免（New Premium Tax Credit）和降低购买者成本分担（Cost-Sharing Reduction）来实现的。前者，凡家庭收入在贫困线100% 至400%，都可以得到。一个四口之家，收入在$23550 至$94200之间，收入越低，补贴越高。符合后者条件的，可以得到部分价格减免。要求家庭收入低于250% 联邦贫困线。

在奥巴马医保中，另外一项大规模的政府补助是‘扩大的医疗补助’- Medicaid Expansion。Medicaid 是自1965 年就开始的政府医疗补助项目，由联邦政府规范，主要是由州政府出资和管理。医疗补助的对象是19岁以下的贫困儿童，残疾人和65岁以上需要特殊照料的老人。奥巴马医改提出的 ‘扩大’内容，大幅降低了联邦医疗补助（Medicaid）的门槛。扩大到所有19-65岁的成年人，只要收入低于联邦贫困线的133%。以当前的标准计算，个人收入低于$15282，四口之家收入低于$31322，都可以得到完全由政府出资的，被奥巴马医保扩大的 Medicaid。这个人群可能有多大呢？大家可以从以下的一个比较，得到大体的印象：在美国还有一项非常著名的救助穷人项目，就是所谓‘食品卷’（food stamp）。符合条件的穷困家庭可以领到政府颁发的食品卷购买食品。一个四口之家每月得到的食品卷价值平均在$500 左右。领取食品卷的资格，与奥巴马医保的 Medicaid 大抵相当，要求收入低于联邦贫困线的130%。当前，美国有4800万人口在领取食品卷，占美国人口的15%。

在Medicaid 的医疗计划中，不收取受益人的任何费用，完全由政府负担，是政府赐予符合条件的穷困人群的免费午餐。在最高法院判决奥巴马医保的案子时，把对不买医保者的罚款，定义为一种‘税收’，基本肯定了该医保方案。但对Medicaid Expansion 条款，作出了不利的判决，定义为州权力，各州有权决定是否参加该项项目。Medicaid被扩大以后的花费，是要由州政府出的，这笔钱到底有多大，谁心里都没底。笔者理解，这项扩大 Medicaid 的条款，是奥巴马为其哥们儿争取福利的重大初衷。因此，奥巴马抛出诱饵，联邦政府为 Medicaid Expansion 出资两年，然后转回州政府。即使如此，仍有24个共和党主政的州，拒绝了这条条款，理由是无法预算其费用，在将来能否被州政府承担得起。

大家都可以想象得到，这条Medicaid Expansion 虽然对人民无限美好，他的另一面剑刃就是，政府能承担得了吗？这可以说是奥巴马医保能否继续生存的重要因素之一。坏消息已经陆续传出。在几个使用州医保网站成功投保的人群中，少的州是60%，多的州达80%以上的投保人，投的是 Medicaid 保险计划。在10月28日，众院召开的卫生部长 Kathleen Sebelius 的听证会上，部长拒绝公布当前参保奥巴马医保的基本数据，说到十一月中旬才能提供。我们现在只能拭目以待。如果大量人群涌入 Medicaid，绝对是奥巴马医保的噩梦。

5. 奥巴马医保的三个关口

奥巴马医保会在三个关口经历考验，如果不能顺利通过，表现出新医保的成果和奥巴马对于美国人民的承诺，奥巴马将会由于他在医保改革上的赌博，输得一败涂地。这三道关口是，在2013年年底，2014年的三，四月份，和2014年的九，十月间。

第一关：奥巴马医保网站开通，民众能否看到满意的奥巴马医保计划。

就像我们听过推销员的一番忽悠之后，对于真实产品的认识，要在实际接触产品，试用该产品之后。在奥网开通之前，所有关于奥巴马医改的说辞 – 赞扬或是批评 – 都是空洞的理念宣传。只有在实际查阅和购买医保计划时，才能够得到是好是坏的真实判断。

其中应该有奥巴马政府的管理协调问题，也有接受政府合同的IT公司的能力问题。在众院举行的听证会上，合同商把毛病推给政府，怪其目标不明确，协调不力。政府怪合同商不给力，拖延了工期。总之，是一头雾水，对于诸多问题，答案没有得到，反而产生出了更多的疑问。媒体爆料，奥网的主要承包商CGI，是一家信誉极其低劣的加拿大公司，曾经因不能如期完工，被加拿大的政府部门取消了4600万美元的合同。又有媒体爆料，说CGI的一位高管是奥巴马夫人的大学同班好友。CGI在得到奥巴马网站工程的投标过程中，没有严格履行政府承包的程序，云云。活脱脱一场活报剧，正在华府上演。

– 国债会上涨到至少17.5万亿美元；其中的7万亿是奥巴马当政6年添加进去的。

– 奥巴马政府的预算赤字在连续4年超过1万亿之后，在众院的强大压力下，通过财政悬崖的非常措施，才使2013年的赤字降到6800亿元。（对比被指责打仗花钱的小布什政府，最高年份的财政赤字也不过5000亿元）

6. 结束语

奥巴马医改从方案面世到2013年10月1日才施行。从一开始的毁誉参半，到近日的疑点重重，奥巴马医保的道路似乎越走越难。右倾分子从一开始就不看好，以为奥巴马的改革存在致命的缺陷，其成功的几率很低：

1）医改的大方向有偏差。在奥巴马提出要解决美国的医疗问题时，的确引起了美国人民的热烈响应。确实，美国的医疗体制问题重重，是到了该做大手术的时候了。对于大多数人，最关心，最反感的问题是医疗花费连年大幅上涨的问题。而奥巴马为他的出身，经历和意识形态束缚，提出的却是为少数人口解决医保覆盖的改革方向。当然，16% 人口的医保也是一个应该解决的问题，但是他没有采取对原有体制进行修补的方式，而是为了少数人的利益，大刀阔斧把现存体制推倒重来，动了大多数人的奶酪。

2）奥巴马的个人素质。做为一个政坛新秀，一个在管理经验和政治能力方面都是一张白纸，以火箭速度直达白宫的总统，面对医改这样一个重大难题，本该谦虚谨慎，注重调查研究，集思广益，循序渐进，但这不是奥巴马的性格。他上台后只用了三个月就推出了他的医改版本。并且在以后的推进过程中，只会一意孤行的采取强势。在行政管理方面，对于政府执政过程中出现的一系列纰漏，如班加西恐怖袭击，IRS用行政手段对异议组织的排斥，对国外领导人的窃听事件，奥巴马医保网等，都一律以‘不知情’回答。

奥巴马还是有功劳的，没有功劳有苦劳。他毕竟启动了别人碰都不敢碰的医改问题。美国的医疗和医保制度的改革，但是历史惊人的相似。今天，川普也是刚刚上台不到三个月。与奥8一样，行政管理经验等于零。如果共和党运气好的话，川普医改也囫囵吞枣，草草了事。通过可以，将来问题照样严重，而且会陷入恶性循环，变本加厉。吃亏是普通美国人，尤其是你我这种中低层的移民们。