發表評論-小思-萬維博客-萬維讀者網（電腦版）

奧巴馬醫改，有了一個十分動聽的名稱：PPACA: Patient Protection and Affordable Care Act – 患者保護與平價醫療法案。為方便起見，簡稱(買得起)衛生保健法(ACA)。就像世間一切事物一樣，我們必須透過現象看本質。本文試圖通過對奧巴馬醫改的背景，其產生的一系列問題及可能的前景，作出分析。

1. 奧巴馬為什麼要實行ACA？

眾所周知，在歐洲，澳洲和加拿大，都已實現了全民醫保（這裡的‘醫保’應該理解為‘醫療保障’）。在發達國家中，只有美國還保持着完全的商業醫療保險的制度。在美國實現歐洲式的全民醫保，一直是美國夢想。在克林頓當政之初，曾試圖由希拉里操刀，實行全民醫保改革，結果因阻力太大，小試牛刀即無功而返。作為極左派代表的奧巴馬，上台伊始，挾民主黨占據兩院一府的時機，強力推行奧巴馬醫保。從此開始了美國的深刻分裂和奧巴馬執政揮之不去的厄運，本來是好心沒好報，辦了“壞事”。

在奧巴馬上台的2009年，據當時的統計，有84% 左右的美國人口擁有醫保。在其餘的六分之一的人口中，有一小半沒有購買醫保的意願，如一些年輕人。大約有10% 左右的人口確是因為窮困，買不起醫保(但是需要)。除對醫保覆蓋面的不滿意外，當時對醫保的另一項更大的抱怨，是醫保費用的連年上漲。美國平均每人在醫療上的年花費超過七千美元，而歐洲各國的花費在三千到四千美元之間，但沒有數據支持美國人擁有更好的健康狀態。關於醫療訴訟費用，和大量錢財浪費在紙上的討論和法庭的爭吵，於事無補。

洋洋1100頁的醫改法案，在國會休假期間，議員們照例回鄉與選民們接觸。一當奧巴馬醫改的內容在社會上披露，就引起廣泛的抗議浪潮。與反對奧巴馬復興經濟的投資法案相呼應，茶黨的抗議運動風起雲湧。共和黨議員回到華盛頓後，挾民意與奧巴馬醫改抗爭。但畢竟參眾兩院在2008 年的選舉中都被民主黨占據多數。醫改法案還是沿着奧巴馬的意願向前推進。

當時的奧巴馬醫改還有一個更激進的一項，沒有加入今天的PPACA。按照這個‘公共選擇’(public option)的概念，聯邦政府將直接介入醫療保險市場。類似兩房（Fannie Mae 和 Freddie Mac大銀行）在房貸市場的作用，能夠直接調控醫保市場，以保持醫保的低廉價格。是自由市場的大忌 – 政府怎能操控醫保價格？眾院在來自加州極左派的民主黨議長佩羅西的領導下，提出的醫改版本包括了‘公共選擇’，而參院版本則沒有這項內容。在參議院，民主黨連同其盟友，正好占60 席。於是，共和黨參議員連冗長發言以延遲表決的機會也沒有。醫保改革實際就是奧巴馬的囊中之物，A版還是B版，任憑奧巴馬的喜好決定。

在2010年初，肯尼迪死亡後竟然讓一位名不見經傳共和黨候選人思考特.布朗勝選。於是民主黨在參院的席位降至59 席。民主黨議長佩羅西可能感覺到了眾院危機，從2010 年初力推動奧巴馬通過醫保法案快速通過。這時，如果使用眾院版本，送到參院後必然被阻殺。唯一的選擇是在眾院通過沒有的參院版本。PPACA 在眾院2010 年3月21日的表決中，僅以219比212 票的微弱多數通過。全部178名共和黨眾議員都投了反對票。還有34 名民主黨眾議員也投了反對票。顯然，若是等到2010 年中期選舉，共和黨一舉奪回了眾院多數席位，奧巴馬醫改就難以實現了。

奧巴馬雖贏了PPACA的立法，但沒有看到皆大歡喜的慶祝場面，反而是爭論不斷。支持和反對兩種勢力分裂了整個國家，也給奧巴馬政府帶來了嚴峻的挑戰。當今的美國，正在為奧巴馬醫改和國債問題（以及與之相關的政府預算）陷入了極大的分裂和危機。

[在這一點上，失敗的克林頓醫改表現了老政治家的圓熟。而這一位缺乏基層管理經驗而只有兩年參議員歷煉的奧巴馬，作出這樣的事業，就一點都不令人驚訝了。也正是奧巴馬在PPACA立法的生硬做法，使得在奧巴馬任上，院府的兩黨合作徹底破裂，埋下奧巴馬在後續執政中的一系列麻煩。]

下面試圖對於奧巴馬醫改的內在問題，和美國人民反對的理由，做出一些分析。這樣我們才能了解為什麼川普醫改有一定的市場。

2. 理念之差：是勞動所得，還是政府贈予；是特有的權利，還是優先問題？

美國人獲得醫療保險，多數是由所供職的公司，政府部門或其他的供職機構對雇員提供的保險(大多數在美華人所熟悉和享用的都是這類保險)。這種保險是一種團體保險，由雇主與保險公司安排，雇主出大半，雇員出少許錢就行。這種保險對於雇員，可以說物美價廉。所以人們都想找大公司，得到好的醫療保險計劃。

另一種常見的保險形式，是對於個體勞動者，小生意人，和自由職業者等，他們直接對保險公司購買個人保險。這種保險一般比團體保險要差很多，而且依個人的健康水平，年齡，病史等諸多因素，保險公司可以在接受與否和價錢上施加限制。

再有就是對於65 歲以上老人的政府醫保計劃（Medicare），他們在工作年限中繳納醫保稅，到 65歲後，得到回報。

醫療保險都是個人勞動所得的一部分，與歐洲福利國家通過稅收，再平均發配給國民，有着本質的區別。這種理念與美國人強調個人奮鬥，不依賴國家的傳統文化相一致。美國在幾乎所有發達國家都是福利國家的現實中，能夠特立獨行的原因。也就是說，儘管美國的福利不如北歐，仍然是人們(尤其是中國人)首選移民或者淘金的目的地。

奧巴馬醫保之前，美國醫保體制的基本特點，一是勞動所得，二是完全的市場機制，沒有政府參與。在這種制度下，美國的絕大部分人口是擁有醫保的，可以解決病患之憂。確實也有大約10% (注意民主黨說15%)的人口因為買不起，而沒有醫保。美國政府發揮輔助功能幫助這部分人群，州政府出台一些政策提供幫助，例如給予窮困兒童，殘疾人和老人的醫療補助(Medicaid)。

奧巴馬醫改是對這種美國式醫保的顛覆，企圖引入福利國家的醫保制度。左翼民主黨人，也從不諱言對歐洲加拿大式全民醫保制度的嚮往。儘管奧巴馬醫保不像加拿大派發醫療福利，而是通過聯邦政府的巨額補貼，資助低收入者去市場上買保險，因此被誇耀為‘平價’。其本質與福利派發一樣，納稅人的錢確保醫保的平權化。

另外一個重要的理念之爭，就是由醫保改革引申到聯邦政府的職能和權限。共和黨主張小政府，大社會的傳統觀念。民主黨則反之。當前聯邦政府的預算，大概占美國GDP的24%。美國的醫療費用，已經占據美國GDP的16%。預計在十年之內，會上升到20%。如果如此龐大的醫療產業，美國聯邦政府將掌控美國近半的社會資源，政府將成長為龐然大物。自由人民的國家理念和美國夢想都將徹底蛻變。對於大多數美國人，這是無法接受的。因此共和黨人一馬當先跳出來，堅決反對(但是，共和黨好的出發點不一定達到願望)。

3. 奧巴馬醫保導致醫保費用大幅提高的現實與原因

政府派發任何福利的時候，首先該問要花多少錢；第二個問題是，誰買單；當奧巴馬天花亂墜的向天真的美國人民許願，他的醫保改革將在未來的十年節省1萬億美元，並且為每一個美國人提供更好的保險計劃時，確實贏得了不少掌聲。但當計劃開始實施時，火很快就從紙里燒出來了。

能夠衝破重重阻礙，登上州或聯邦健保網的人立即發現，新的保險計劃比過去的舊計劃昂貴許多，至少30%，或許一倍以上。導致奧巴馬醫保價格上升有三個主要因素：

A) 奧巴馬醫保以法律的形式，規定了健保計劃必須保證的最低標準。按照奧巴馬的辯解：他是除去了‘壞蘋果’，把更好的保障提供給美國人民。但是任何‘更好’都是要付錢的。例如，我沒有精神問題，以前不需要投保智力障礙。但是奧巴馬為了給你防備萬一，現在要你投保了。對於一個自信健康的人，如果只為防備萬一生大病，過去可以投保低月費，高自費額的所謂大病保險。現在，奧巴馬為了你的利益，限制了自費額度，於是你就得付高得多的月費，無論你生病還是不生病都得付。而你每年看小病吃藥的錢不過區區幾百塊錢而已，自費額是六千塊還是一萬塊，對於你都是一樣。還有，如果你不常去看醫生，只有幾個陳年痼疾需要吃藥，以前你可以選擇高自費看醫生，低自費買藥的計劃。現在，奧巴馬醫保告訴你，這不是一個好蘋果，把看醫和買藥的花費平均化了。

B) 是已有病史對保險計劃的影響(pre-existing condition)。過去，如果一位投保人已有嚴重疾病，例如已被檢查出癌症，或有心臟病，肝炎等疾病，保險公司可以拒保。或者對於患有某種疾病的投保人，保險公司可以給予保險，但在保險計劃中排除該種疾病。對於這種情況，病人會十分無奈，只能在醫保體系外尋找幫助，例如尋求政府的特殊的資助計劃。

為什麼保險公司會拒保病史？因為‘保險’就其本身的概念，是在事前，對未來小概率事件的一種處理手法 – 每個人出少量的錢，當災難發生時，大家資助受難者。所以，投資是一個長期過程。如果你有毛病時臨時抱佛腳(平時不燒香)，當然沒人理睬了。再舉一個例子。你能夠遇見這樣的‘好’保險公司嗎？在你的車撞壞了以後，你打電話給這家‘好’保險公司，說我的車撞壞了，我要投保，你給我修車。當保險公司出錢把你的車修好了，你可以取消或改變保險。這樣的保險對於投保人是再好也沒有了，這樣保險公司經營不下去。

這種因為病史而被排斥的現象，主要發生在個人保險計劃中。對於公司提供的團體醫保，保險公司已經考慮了公司的整體健康狀態，無需再對每個個人進行考察。但是由於奧巴馬醫改帶來的大環境的保費普遍上漲，團體醫保的費用也會水長船高。

C) 所謂的‘平價’，來源於巨額的政府醫療補貼，如果你不夠‘窮’，得不到政府補貼，你付出的將是超高的保費。‘付得起’ （affordable）的醫保，是奧巴馬醫改的頭銜，也是奧巴馬大肆宣揚，被無數天真的美國人所期待的巨大優勢。這個‘付得起’的奧秘就在於投保者有多窮，以及美國政府有多大的能力投入這種補貼。

令人驚訝的是，各種可選計劃的月費都只有一百至三百元。這是用於一對老年夫婦的，假定2014年的收入為三萬元。按照奧巴馬醫保，可以得到每月近1000元的政府補助。而全額的醫保花費是1100元至1300元之間。如果收入提高，補助則漸少，至四萬元以上收入，補貼已經很少了（當然，人口多的家庭，會有較多的補貼）。按照2012年的統計，美國家庭收入的中位線（median income）是$51371。所以奧巴馬醫保補貼的主要受惠者，是無業人群和收入在最低工資線附近的低收入者。雖然奧巴馬在演說中口口聲聲講‘美國中產階級’，中產階級本身就是一個很寬泛的概念，奧巴馬所代表的中產階級，大抵就是收入在底層20%至40% 的下層中產階級。

這種醫保體制的最大受害者，是那些購買個人醫保的小生意人，自由職業者，家庭生意經營者和個體勞動者。他們是被推崇的創業者，自己做小老闆的一群人。他們的人數在美國占相當大的比例，也是美國社會中非常具有活力的一群。他們的收入多在雇員階層的中上水平。他們買不到團體保險，也得不到政府在奧巴馬醫保上的補貼，將面對比以前少得多的選擇，和超高的保費。

4. 奧巴馬醫保對政府財政的巨大衝擊

上面提到關於政府對購買奧巴馬醫保的補貼。這種補貼是通過稅務減免（New Premium Tax Credit）和降低購買者成本分擔（Cost-Sharing Reduction）來實現的。前者，凡家庭收入在貧困線100% 至400%，都可以得到。一個四口之家，收入在$23550 至$94200之間，收入越低，補貼越高。符合後者條件的，可以得到部分價格減免。要求家庭收入低於250% 聯邦貧困線。

在奧巴馬醫保中，另外一項大規模的政府補助是‘擴大的醫療補助’- Medicaid Expansion。Medicaid 是自1965 年就開始的政府醫療補助項目，由聯邦政府規範，主要是由州政府出資和管理。醫療補助的對象是19歲以下的貧困兒童，殘疾人和65歲以上需要特殊照料的老人。奧巴馬醫改提出的 ‘擴大’內容，大幅降低了聯邦醫療補助（Medicaid）的門檻。擴大到所有19-65歲的成年人，只要收入低於聯邦貧困線的133%。以當前的標準計算，個人收入低於$15282，四口之家收入低於$31322，都可以得到完全由政府出資的，被奧巴馬醫保擴大的 Medicaid。這個人群可能有多大呢？大家可以從以下的一個比較，得到大體的印象：在美國還有一項非常著名的救助窮人項目，就是所謂‘食品卷’（food stamp）。符合條件的窮困家庭可以領到政府頒發的食品卷購買食品。一個四口之家每月得到的食品卷價值平均在$500 左右。領取食品卷的資格，與奧巴馬醫保的 Medicaid 大抵相當，要求收入低於聯邦貧困線的130%。當前，美國有4800萬人口在領取食品卷，占美國人口的15%。

在Medicaid 的醫療計劃中，不收取受益人的任何費用，完全由政府負擔，是政府賜予符合條件的窮困人群的免費午餐。在最高法院判決奧巴馬醫保的案子時，把對不買醫保者的罰款，定義為一種‘稅收’，基本肯定了該醫保方案。但對Medicaid Expansion 條款，作出了不利的判決，定義為州權力，各州有權決定是否參加該項項目。Medicaid被擴大以後的花費，是要由州政府出的，這筆錢到底有多大，誰心裡都沒底。筆者理解，這項擴大 Medicaid 的條款，是奧巴馬為其哥們兒爭取福利的重大初衷。因此，奧巴馬拋出誘餌，聯邦政府為 Medicaid Expansion 出資兩年，然後轉回州政府。即使如此，仍有24個共和黨主政的州，拒絕了這條條款，理由是無法預算其費用，在將來能否被州政府承擔得起。

大家都可以想象得到，這條Medicaid Expansion 雖然對人民無限美好，他的另一面劍刃就是，政府能承擔得了嗎？這可以說是奧巴馬醫保能否繼續生存的重要因素之一。壞消息已經陸續傳出。在幾個使用州醫保網站成功投保的人群中，少的州是60%，多的州達80%以上的投保人，投的是 Medicaid 保險計劃。在10月28日，眾院召開的衛生部長 Kathleen Sebelius 的聽證會上，部長拒絕公布當前參保奧巴馬醫保的基本數據，說到十一月中旬才能提供。我們現在只能拭目以待。如果大量人群湧入 Medicaid，絕對是奧巴馬醫保的噩夢。

5. 奧巴馬醫保的三個關口

奧巴馬醫保會在三個關口經歷考驗，如果不能順利通過，表現出新醫保的成果和奧巴馬對於美國人民的承諾，奧巴馬將會由於他在醫保改革上的賭博，輸得一敗塗地。這三道關口是，在2013年年底，2014年的三，四月份，和2014年的九，十月間。

第一關：奧巴馬醫保網站開通，民眾能否看到滿意的奧巴馬醫保計劃。

就像我們聽過推銷員的一番忽悠之後，對於真實產品的認識，要在實際接觸產品，試用該產品之後。在奧網開通之前，所有關於奧巴馬醫改的說辭 – 讚揚或是批評 – 都是空洞的理念宣傳。只有在實際查閱和購買醫保計劃時，才能夠得到是好是壞的真實判斷。

其中應該有奧巴馬政府的管理協調問題，也有接受政府合同的IT公司的能力問題。在眾院舉行的聽證會上，合同商把毛病推給政府，怪其目標不明確，協調不力。政府怪合同商不給力，拖延了工期。總之，是一頭霧水，對於諸多問題，答案沒有得到，反而產生出了更多的疑問。媒體爆料，奧網的主要承包商CGI，是一家信譽極其低劣的加拿大公司，曾經因不能如期完工，被加拿大的政府部門取消了4600萬美元的合同。又有媒體爆料，說CGI的一位高管是奧巴馬夫人的大學同班好友。CGI在得到奧巴馬網站工程的投標過程中，沒有嚴格履行政府承包的程序，云云。活脫脫一場活報劇，正在華府上演。

– 國債會上漲到至少17.5萬億美元；其中的7萬億是奧巴馬當政6年添加進去的。

– 奧巴馬政府的預算赤字在連續4年超過1萬億之後，在眾院的強大壓力下，通過財政懸崖的非常措施，才使2013年的赤字降到6800億元。（對比被指責打仗花錢的小布什政府，最高年份的財政赤字也不過5000億元）

6. 結束語

奧巴馬醫改從方案面世到2013年10月1日才施行。從一開始的毀譽參半，到近日的疑點重重，奧巴馬醫保的道路似乎越走越難。右傾分子從一開始就不看好，以為奧巴馬的改革存在致命的缺陷，其成功的幾率很低：

1）醫改的大方向有偏差。在奧巴馬提出要解決美國的醫療問題時，的確引起了美國人民的熱烈響應。確實，美國的醫療體制問題重重，是到了該做大手術的時候了。對於大多數人，最關心，最反感的問題是醫療花費連年大幅上漲的問題。而奧巴馬為他的出身，經歷和意識形態束縛，提出的卻是為少數人口解決醫保覆蓋的改革方向。當然，16% 人口的醫保也是一個應該解決的問題，但是他沒有採取對原有體制進行修補的方式，而是為了少數人的利益，大刀闊斧把現存體制推倒重來，動了大多數人的奶酪。

2）奧巴馬的個人素質。做為一個政壇新秀，一個在管理經驗和政治能力方面都是一張白紙，以火箭速度直達白宮的總統，面對醫改這樣一個重大難題，本該謙虛謹慎，注重調查研究，集思廣益，循序漸進，但這不是奧巴馬的性格。他上台後只用了三個月就推出了他的醫改版本。並且在以後的推進過程中，只會一意孤行的採取強勢。在行政管理方面，對於政府執政過程中出現的一系列紕漏，如班加西恐怖襲擊，IRS用行政手段對異議組織的排斥，對國外領導人的竊聽事件，奧巴馬醫保網等，都一律以‘不知情’回答。

奧巴馬還是有功勞的，沒有功勞有苦勞。他畢竟啟動了別人碰都不敢碰的醫改問題。美國的醫療和醫保制度的改革，但是歷史驚人的相似。今天，川普也是剛剛上台不到三個月。與奧8一樣，行政管理經驗等於零。如果共和黨運氣好的話，川普醫改也囫圇吞棗，草草了事。通過可以，將來問題照樣嚴重，而且會陷入惡性循環，變本加厲。吃虧是普通美國人，尤其是你我這種中低層的移民們。