一、     美國沒有全民的醫保體系。根據醫保資金的來源其醫保體系大致可以分為三個組成部分：

         

1、政府醫療保險計劃

         

        政府醫療保險計劃主要包括Medicare、Medicaid、以及現役軍人、退伍軍人及家屬和少數民族享受的免費醫療，這部分保險費用的部分或全部由政府提供。

         

        Medicare：聯邦醫療保險計劃。為65歲以上的老人和65歲以下某些殘疾或腎衰竭的病人及接受社會救濟部門與鐵路工人退休計劃救濟的人提供的全國統一醫療保險計劃。由聯邦政府負責管理，各州間政策統一。Medicare目前承擔了大約4400萬人的醫療保險，隨着二次大戰後嬰兒潮中出生的人步入老年，估計在25年後美國享受這一保險計劃的人將上升至7700萬人。

         

        Medicaid：聯邦醫療援助計劃。政府向收入低於貧困線的65歲以上老年人、殘疾人和有幼兒的家庭提供醫療服務的救濟措施。聯邦政府提供一部分項目經費，各州根據本州居民的收入水平來確定獲得醫療援助的資格、標準及保險的覆蓋範圍。

         

        CHIP：聯邦兒童醫療保險計劃。向低收入家庭的兒童提供的基本醫療保障。其目標人群是那些家庭收入不符合醫療援助准入條件但又不能負擔私人醫療保險的家庭的兒童。

         

        現役軍人、退伍軍人及家屬和少數民族享受的免費醫療，這部分保險費用全部由聯邦政府提供。

         

2、雇主為雇員提供的醫療保險

         

        美國法律規定，全職雇員超過7人的公司，雇主必須為全職雇員及其家屬購買醫療保險，雇員本身也要負擔比較少的一部分費用。這是第二次世界大戰遺留下來的產物。當時由於工資管制，雇主們通過提供醫療保險做為額外的福利以吸引員工，從而使這一方式逐漸普及。

         

        從目前來看，雇主提供的醫療保險覆蓋了美國四分之三的工薪階層，包括其配偶及親屬，共1.6億美國人口。

         

3、個人投保

         

        沒有雇主也沒有資格享受政府計劃的人可以花錢加入保險公司提供的醫療保險計劃。在美國大約有1000萬人是通過個人購買的形式來擁有醫療保險。然而，個人投保不享有稅收優惠，而且保費根據個人的年齡和健康狀況有很大的差別。那些健康狀況很差，預計會有較大醫療支出的申請人往往會被保險公司拒之門外。

         

二、  美國醫療保險制度存在的問題

         

        美國現有醫療保險制度絕對是一個“高成本、低收益”的典型------雖然支出了最高額的醫療費用，擁有世界上最先進的醫療技術，但其國民所享有的醫療保健的水平卻與之相去甚遠。

         

1、高成本----巨額的醫療費用支出

         

         美國醫療費用支出占GDP的比例，在60年代約為5%，70年代約為8%，80年代約為10%，1995年以來已超過15%。根據美國國會預算辦公室的報告，這一比例在2009年將達到18%，人均8300美元，據估計，在現有體制下，這一開支到2017年將達到GDP的20%，人均升至13000美元。這一水平大致是經合組織發達國家平均水平的兩倍。無論其相對值還是絕對值都是世界之最。

         

         巨額的醫療費用支出很大程度上是由於快速上漲的醫療服務和醫療保險費用所造成的。這10年來，美國醫保費用的增長速度是其他物價上漲速度的4倍，遠高於家庭收入的上升，據統計，2000年到2006年，美國工作者家庭的醫療保險費用上升了84％，而同期個人收入僅增20％。

         

        巨額的醫療費用開支加重了政府、企業和個人的負擔，造成了很多惡果：

        

        政府財政難以為繼。政府支出占美國醫保費用總額的45％，如果包括稅收補貼，政府支付的總醫保費用已接近60％。龐大的醫保開支成為納稅人的沉重負擔，不僅如此，由於經濟蕭條導致稅收減少以及醫療費用上漲過快，美國政府支持的醫療保險信託基金預計到2016年告罄。從長期來看，快速上漲的醫療費用是維持聯邦財政收支平衡的最大的挑戰。

         

        危害到了產業的發展。例如汽車產業，據報道，通用汽車公司每賣出去一輛汽車平均要負擔1500美元的醫療保險的成本，甚至比其用鋼成本還高。

         

        高額的醫療費用使得越來越多的人難以負擔。據統計，在美國有占總人口15%的人，近4500萬人沒有醫療保險，其中80%是工薪家庭。據相關人士估計，在現有體制下，隨着醫療費用的持續上升，這一數字在2019年將達到5400萬人。

         

        隨着醫療保險費用的持續上升，越來越多的雇主不願意為員工提供醫療保險。與八年前相比，現在從雇主處得到醫療保險的人已經減少了將近200萬，而且還在繼續下降。

         

        哈佛大學在2005年2月發表的一項研究表明，美國每年宣布破產的400萬個家庭中，有200萬是由於家庭中有人生重病卻又缺乏足夠的醫療保險而引起的。

         

2、低收益----國民享有的醫療保健水平與其支出相去甚遠

         

        在美國平均每年有10萬人因醫療過失致死。

         

        美國5歲下兒童死亡率是葡萄牙、西班牙或斯洛文尼亞的兩倍。

         

        世界衛生組織發現美國婦女在分娩時面臨的死亡風險是希臘、西班牙或德國的三倍以上。

         

        美國人口預期壽命低於歐洲其他國家。

         

        慢性病的發病率在過去20年中上漲飛快，有超過1億3千3百萬，占三分之一的美國人患有至少一種慢性病。除了不必要的痛苦和過早死亡之外，這些慢性病每年耗費驚人，達1.7萬億美元。

         

        摩納哥金賽全球研究機構認為，如果拿美國醫療體系所獲得的收益相對應的支出來衡量，美國每年在醫療上要多花費6500億美元，平均每人2100美元。

         

三、奧巴馬政府的健康美國計劃

         

        對於沉疴已久的美國醫療保障體制，改革呼聲一向很高。從羅斯福到杜魯門，從約翰遜到克林頓，美國發動了一次又一次推行全民健保的運動，但結果是一次又一次失敗。

         

        而於今年宣誓就職的奧巴馬總統又一次向這一體製發起了進攻。

         

        根據奧巴馬政府的健康美國計劃，其醫療保障體系改革的目標主要有兩個：一是擴大醫療保險覆蓋面；二是降低成本，提高效率。

         

1、擴大醫療保險覆蓋面

         

        第一，擴大Medicaid和SCHIP計劃，把更多的窮人納入醫療保障的安全網。

         

        1月14日，在“提前入主”白宮的奧巴馬的推動下，美國眾院已經以289票對139票通過擴大州兒童健保計劃(SCHIP)，為實現總統當選人奧巴馬的全民健保承諾跨出第一步。然而，該法案4月能否通過參議院審議尚存懸念。

         

        第二，要求大中型企業必須給職工購買醫療保險，或者給職工補助讓他們自己在市場上購買醫療保險，對不願意向雇員提供健康保險的大中型企業課稅。

         

        第三，政府對小企業為職工提供醫療保險給予補助。在這一計劃下，小企業為其員工參保費用的50%將以退稅的形式返還，為實現退稅，小企業就必須為所有雇員提供有質量的醫療計劃並把員工保費提高到一個顯著比例。

         

        第四、由政府出面提供一套醫療保險計劃，實現全國保險交換，允許民眾可以從國有和私有公司中自由轉換或購買保險，從而幫助沒有醫保或想換醫療保險的個人購買新的負擔得起的醫療保險。

         

        第五、加強對保險業的監管，不允許他們因為健康因素而拒絕客戶，也禁止把保費和相關的年齡以及健康狀況掛鈎。

         

2、降低成本，提高效率

 

      第一、推廣標準化的電子醫療信息系統，包括電子健康記錄，並擴大比較研究，給患者提供更好的治療，在不影響醫療服務質量的前提下減少醫療保健成本。

 

      第二、確保醫療機構為患者提供儘可能好的醫療服務，包括預防和慢性病管理服務；

 

      第三、改革市場結構以促進競爭。奧巴馬政府認為，美國家庭支付飆升的保費時醫藥和保險業卻收益頗豐，這些公司通過當前不合理的現狀得到他們大部分的收益，這是改革的最大障礙。為此，新計劃呼籲通過增加保險和醫藥市場競爭來解決這一問題。

 

      第四、聯邦為雇主提供再保險，降低災難性疾病醫療費用。災難性醫療花費占了私人保險較高比例的費用，對於小企業來說，一個雇員的災難性醫療花費就會造成無法負擔其他職員的保險，為此，當災難性醫療費用達到一定標準時，由政府提供一部分補助，但雇主要保證這些補助用在降低員工保費上。

         

四、錢從哪來

         

        奧巴馬的醫療改革計劃大大強化了政府在醫療保障體系中的責任。然而，人們更為關注的是，如此大範圍的改革，錢從哪裡來呢？

         

        根據有關人士的估計，奧巴馬的醫改計劃至少需要一萬億美元以上。 勒維醫療集團副主席甚至認為，大約1.5至1.7萬億美元的資金才能夠覆蓋所有美國公民。

         

        奧巴馬2010財年預算於2009年2月26日出爐，這並非最終敲定的政策，4月份還將向國會遞交一份多卷宗的請求，隨後國會開始審議。

         

        在其預算報告中，其中堪稱大手筆的開支項目就是關於醫療體制改革的內容，奧巴馬要求國會同意建立一筆高達6340億美元的醫保儲備基金，作為未來10年改革醫保體系的首期資金。至於這筆錢要從哪裡來，主要有兩個途徑----開源、節流。

         

1、開源

         

        奧巴馬醫改準備金的一半將來自於稅收的增加。

         

        奧巴馬在預算案中要求國會提高富裕人群的所得稅，將這部分政府收入用於醫療保健領域改革，確保更多低收入人群享受到相關服務。增稅措施將針對年收入25萬美元以上的個人或夫婦，從2011年開始實施。此外2011年還將終止布什總統針對富裕群體的減稅計劃。

         

        另外，奧巴馬還打算對企業實行“排污超標購買制”，即企業如果污染物排放超出限制標準，則必須向政府購買超標排污許可。這筆政府收入也將被用於改善低收入人群的醫療保健狀況。

         

        預計通過增稅，聯邦政府收入將在未來十年內增加約2萬億美元，其中3178億美元將構成奧巴馬在預算中提出的用於改革醫療保障體系的準備金的一半。

         

        除了增稅以外，該計劃還通過其他方式將目標對準了高收入家庭，例如較富裕階層的醫療保險受益人參加處方藥計劃時必須繳納更高的保費。

         

        此外，奧巴馬政府計劃於4月1日起提高香煙特許權稅，將每包4.35美元香煙的特許權稅從現在的39美分上調至1.01美元，所得收入將用於資助SCHIP計劃。

         

2、節流

         

        醫療改革的另一部分資金將來自於提高效率，降低成本產生的結餘。

         

        一些可能的思路：

         

          （1）允許食品和藥物管理局從其他國家以更低價格購買安全和有效藥物。

         

        美國醫療費用中增長第二快的是處方藥。奧巴馬政府認為，醫藥公司在以極端高價敲詐國內消費者。這些公司出售與加拿大和歐洲相同的藥品時向美國人多加了67% 的價格。奧巴馬政府將允許食品和藥物管理局從其他發達國家進口低價且安全的藥品。此前，布什政府以安全為由反對這種做法。

 

          （2）醫療IT和電子病歷。

 

      奧巴馬政府認為，由於較高的成本和專業技能的缺乏，美國醫生對信息技術的運用已經落後了。他們希望通過提供津貼，貸款以及獎金鼓勵醫生使用新的信息技術。

 

      蘭得公司在2005年一篇題為《關於醫療信息技術節約與花費的推斷證據》的報告中指出，如果大部分醫院和醫生辦公室採用醫療IT和電子病歷，這項投資每年將為美國節省770億美元的醫療花費。

 

     事實上，這項計劃的目標和布什總統開始於2004年的醫療IT計劃很相似。那項計劃旨在創造一個能夠在2014年前使大多數美國人擁有電子醫療病歷的系統。不過，奧巴馬在競選中所承諾的對醫療IT的投資遠遠多於布什政府。

 

              根據奧巴馬的預算報告，通過採取從其他國家購買廉價藥物及醫療記錄電子化等措施，美國全國醫療保健成本將在2010年減少180億美元，在2011年減少1620億美元，直至2019年可以節省出6338億美元，足以支付開展醫療改革的開支。

         

        （3）縮減對參與聯邦醫療保險中優先提供機構計劃的民間醫療保險業者的補助。

         

              據美國政府估算，民間加盟聯邦醫療保險優先提供機構的醫保業者所獲補助，較一般聯邦醫保機構高出14%以上。這些保險公司為美國4400萬 Medicare受益者中的1千萬提供廣泛的保險。調整這項過度補助措施後，預估未來十年將可為美國當局省下1770億美元的支出。

         

        （4）修改Medicare處方藥計劃。

         

        Medicare新處方藥計劃是為了向其收益人提供處方藥的補貼而於2006年1月1日起開始實施的一項聯邦計劃，該計劃禁止聯邦政府在藥品價格上與製藥公司進行談判來降低處方藥價格。

         

          白宮監督與政府改革委員會的一項最新研究顯示，Medicare為同一處方藥支付的費用比Medicaid平均高30%。在2006年和2007 年，Medicare處方藥計劃分別花費美國政府470億美元和490億美元，預計未來10年，該項目將會花費9000億美元。

         

             奧巴馬政府有意廢除這一禁令，允許聯邦政府在藥品價格上與製藥公司直接談判，並用節省下來的預計達300億美元左右的資金投入到改善醫療保險和醫療質量上。

         

        （5）使醫院為所有住院和非住院患者打包支付費用。

         

        在這一計劃下，醫院將收到“打包支付”，不僅涵蓋其自身提供的服務，還包括了病人離開醫院後一個月內所需要提供的護理以及家庭保健。奧巴馬總統同時建議削減 Medicare向那些病人出院30天內又重新住院比例較高的醫院的支付。這種重新住院往往意味着醫院治療不利或沒有提供合適的治療。如果使醫院能夠行動起來，白宮說這一計劃將在10年內節省260億美元。

         

        （6）改革醫療保險付費方式。

         

        美國的醫療體系是建立在服務支付的基礎上的，在這一體系中，醫生和醫院根據他們提供的服務數量來從保險公司那裡得到支付，而不是根據治療的質量。醫療改革爭論中任何一方的政策專家都認為這一體系是浪費的，低效的。他們認為，如果奧巴馬能夠改革Medicare和其他一些政府醫療項目的支付方式，就會對整個體系產生影響。

         

        根據達特莫斯研究人員所做的一項調查，美國國內各地區在Medicare的花費差距很大。例如像邁阿密和達拉斯等城市其支出增長速度要遠遠高於舊金山以及匹茲堡等城市。根據這項調查，邁阿密的醫療費用上漲速度最快，從1992到2006年間平均每年增速為5%，而相比較舊金山只有2.4%。2006年邁阿密平均每個受益人的花費是16000美元，而舊金山只有它的一半左右。有關人士認為，費用支出增速在地區之間的這種差異暗示了醫生通過更多的檢查和將病人收治住院來推升醫療費用，而其誘因則是當前的支付方式。

         

        奧巴馬政府已經對於通過支付方式的改變來減少成本表示出了極大的興趣。麻省醫學協會正與馬薩諸塞州議會代表團和美國醫學協會聯合以開發出有效的國家醫療改革的舉措。

         

        （7）削減Medicaid的成本

         

        奧巴馬希望製藥商能夠在Medicaid方面提供更大的折扣。製藥商目前對一些指定品牌的產品必須提供至少相當於平均製造成本的15.1%的折扣，奧巴馬希望將這一折扣提高到至少22%。但是製藥公司在以前就已經激烈地反對過這種提案。

         

五、面臨的挑戰

         

1、經濟危機

         

               按照奧巴馬所描述的目標，為全美公眾建立一個所有人可以支付的、可以得到良好服務的醫療保健體系，需要非常強大的政府財政支持，但現在的美國政府面臨着有史以來最為龐大的財政赤字（當前年度的財政赤字預期達到1.75萬億美元，占美國GDP超12%，是二戰以來財政赤字與經濟總量的最高比例），能否支撐這一改革尚存疑問。

         

              共和黨把整個預算案稱為是“就業殺手”，認為奧巴馬政府試圖於經濟艱難之時點燃階級戰事、敲詐富人並施重負於企業。就連奧巴馬所屬民主黨內部和曾支持新經濟刺激計劃或持觀望態度的自由派及中間派選民也驟現裂痕。

         

2、相關利益團體的阻力

         

        根據奧巴馬政府的預算報告，一部分醫改資金來自於削減聯邦政府向醫院、保險公司和製藥公司的支付。因其牽涉到各方的利益，預計會引發較大的爭議。而且這些利益團體全是強大的遊說集團。

         

        雖然到目前為止，大的醫藥、保險公司都對奧巴馬政府的醫保改革計劃表示了支持。然而他們一旦發現自己的利益受到很大的影響，便會反戈一擊。克林頓時期的醫改計劃最後就是因為富有的健康保險公司和商業組織組成的強大利益團體反對而失敗，富有的醫生和醫院在各個州的立法會議也起到了同樣的作用。

         

3、黨派的阻力

         

        數十年來，改革醫保體系一直是民主與共和兩黨歧見最深的議題之一。儘管兩黨的目標都是要為美國人民提供可及的、高質量的、能夠承受得起的醫療保險，同時抑制美國醫療費用的急劇上漲，但對形成的原因和解決的方法則是涇渭分明。

         

        共和黨一直強調醫療保險應以自由市場為基礎，賦予民眾更多的選擇權，反對政府大包大攬。應該實現以患者為中心的醫療改革計劃而非以政府為中心的醫療改革計劃。

         

        而民主黨則強調發揮政府的作用。根據奧巴馬的計劃，將使政府權力空前擴張。以奧巴馬所預想的全國保險交換為例，出於經濟考慮，最終的結果將是人們“自願”退出私營公司提供的醫療保險，導致政府成為最大的(甚至可能是唯一的)醫療保險提供者。　

         

        由於重重的阻力，即便是奧巴馬最樂觀的支持者也覺得其醫療改革計劃在參議院的順利“闖關”不是那麼容易。而分析人士則斷言，改革這一龐大的產業，不可能僅僅通過一個法案就能完成，也不只需要一個總統任期。

         

        美國醫療體系改革的前景如何，我們拭目以待。作者：王梅