一、     美国没有全民的医保体系。根据医保资金的来源其医保体系大致可以分为三个组成部分：

         

1、政府医疗保险计划

         

        政府医疗保险计划主要包括Medicare、Medicaid、以及现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗，这部分保险费用的部分或全部由政府提供。

         

        Medicare：联邦医疗保险计划。为65岁以上的老人和65岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。由联邦政府负责管理，各州间政策统一。Medicare目前承担了大约4400万人的医疗保险，随着二次大战后婴儿潮中出生的人步入老年，估计在25年后美国享受这一保险计划的人将上升至7700万人。

         

        Medicaid：联邦医疗援助计划。政府向收入低于贫困线的65岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。联邦政府提供一部分项目经费，各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗援助的资格、标准及保险的覆盖范围。

         

        CHIP：联邦儿童医疗保险计划。向低收入家庭的儿童提供的基本医疗保障。其目标人群是那些家庭收入不符合医疗援助准入条件但又不能负担私人医疗保险的家庭的儿童。

         

        现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗，这部分保险费用全部由联邦政府提供。

         

2、雇主为雇员提供的医疗保险

         

        美国法律规定，全职雇员超过7人的公司，雇主必须为全职雇员及其家属购买医疗保险，雇员本身也要负担比较少的一部分费用。这是第二次世界大战遗留下来的产物。当时由于工资管制，雇主们通过提供医疗保险做为额外的福利以吸引员工，从而使这一方式逐渐普及。

         

        从目前来看，雇主提供的医疗保险覆盖了美国四分之三的工薪阶层，包括其配偶及亲属，共1.6亿美国人口。

         

3、个人投保

         

        没有雇主也没有资格享受政府计划的人可以花钱加入保险公司提供的医疗保险计划。在美国大约有1000万人是通过个人购买的形式来拥有医疗保险。然而，个人投保不享有税收优惠，而且保费根据个人的年龄和健康状况有很大的差别。那些健康状况很差，预计会有较大医疗支出的申请人往往会被保险公司拒之门外。

         

二、  美国医疗保险制度存在的问题

         

        美国现有医疗保险制度绝对是一个“高成本、低收益”的典型------虽然支出了最高额的医疗费用，拥有世界上最先进的医疗技术，但其国民所享有的医疗保健的水平却与之相去甚远。

         

1、高成本----巨额的医疗费用支出

         

         美国医疗费用支出占GDP的比例，在60年代约为5%，70年代约为8%，80年代约为10%，1995年以来已超过15%。根据美国国会预算办公室的报告，这一比例在2009年将达到18%，人均8300美元，据估计，在现有体制下，这一开支到2017年将达到GDP的20%，人均升至13000美元。这一水平大致是经合组织发达国家平均水平的两倍。无论其相对值还是绝对值都是世界之最。

         

         巨额的医疗费用支出很大程度上是由于快速上涨的医疗服务和医疗保险费用所造成的。这10年来，美国医保费用的增长速度是其他物价上涨速度的4倍，远高于家庭收入的上升，据统计，2000年到2006年，美国工作者家庭的医疗保险费用上升了84％，而同期个人收入仅增20％。

         

        巨额的医疗费用开支加重了政府、企业和个人的负担，造成了很多恶果：

        

        政府财政难以为继。政府支出占美国医保费用总额的45％，如果包括税收补贴，政府支付的总医保费用已接近60％。庞大的医保开支成为纳税人的沉重负担，不仅如此，由于经济萧条导致税收减少以及医疗费用上涨过快，美国政府支持的医疗保险信托基金预计到2016年告罄。从长期来看，快速上涨的医疗费用是维持联邦财政收支平衡的最大的挑战。

         

        危害到了产业的发展。例如汽车产业，据报道，通用汽车公司每卖出去一辆汽车平均要负担1500美元的医疗保险的成本，甚至比其用钢成本还高。

         

        高额的医疗费用使得越来越多的人难以负担。据统计，在美国有占总人口15%的人，近4500万人没有医疗保险，其中80%是工薪家庭。据相关人士估计，在现有体制下，随着医疗费用的持续上升，这一数字在2019年将达到5400万人。

         

        随着医疗保险费用的持续上升，越来越多的雇主不愿意为员工提供医疗保险。与八年前相比，现在从雇主处得到医疗保险的人已经减少了将近200万，而且还在继续下降。

         

        哈佛大学在2005年2月发表的一项研究表明，美国每年宣布破产的400万个家庭中，有200万是由于家庭中有人生重病却又缺乏足够的医疗保险而引起的。

         

2、低收益----国民享有的医疗保健水平与其支出相去甚远

         

        在美国平均每年有10万人因医疗过失致死。

         

        美国5岁下儿童死亡率是葡萄牙、西班牙或斯洛文尼亚的两倍。

         

        世界卫生组织发现美国妇女在分娩时面临的死亡风险是希腊、西班牙或德国的三倍以上。

         

        美国人口预期寿命低于欧洲其他国家。

         

        慢性病的发病率在过去20年中上涨飞快，有超过1亿3千3百万，占三分之一的美国人患有至少一种慢性病。除了不必要的痛苦和过早死亡之外，这些慢性病每年耗费惊人，达1.7万亿美元。

         

        摩纳哥金赛全球研究机构认为，如果拿美国医疗体系所获得的收益相对应的支出来衡量，美国每年在医疗上要多花费6500亿美元，平均每人2100美元。

         

三、奥巴马政府的健康美国计划

         

        对于沉疴已久的美国医疗保障体制，改革呼声一向很高。从罗斯福到杜鲁门，从约翰逊到克林顿，美国发动了一次又一次推行全民健保的运动，但结果是一次又一次失败。

         

        而于今年宣誓就职的奥巴马总统又一次向这一体制发起了进攻。

         

        根据奥巴马政府的健康美国计划，其医疗保障体系改革的目标主要有两个：一是扩大医疗保险覆盖面；二是降低成本，提高效率。

         

1、扩大医疗保险覆盖面

         

        第一，扩大Medicaid和SCHIP计划，把更多的穷人纳入医疗保障的安全网。

         

        1月14日，在“提前入主”白宫的奥巴马的推动下，美国众院已经以289票对139票通过扩大州儿童健保计划(SCHIP)，为实现总统当选人奥巴马的全民健保承诺跨出第一步。然而，该法案4月能否通过参议院审议尚存悬念。

         

        第二，要求大中型企业必须给职工购买医疗保险，或者给职工补助让他们自己在市场上购买医疗保险，对不愿意向雇员提供健康保险的大中型企业课税。

         

        第三，政府对小企业为职工提供医疗保险给予补助。在这一计划下，小企业为其员工参保费用的50%将以退税的形式返还，为实现退税，小企业就必须为所有雇员提供有质量的医疗计划并把员工保费提高到一个显著比例。

         

        第四、由政府出面提供一套医疗保险计划，实现全国保险交换，允许民众可以从国有和私有公司中自由转换或购买保险，从而帮助没有医保或想换医疗保险的个人购买新的负担得起的医疗保险。

         

        第五、加强对保险业的监管，不允许他们因为健康因素而拒绝客户，也禁止把保费和相关的年龄以及健康状况挂钩。

         

2、降低成本，提高效率

 

      第一、推广标准化的电子医疗信息系统，包括电子健康记录，并扩大比较研究，给患者提供更好的治疗，在不影响医疗服务质量的前提下减少医疗保健成本。

 

      第二、确保医疗机构为患者提供尽可能好的医疗服务，包括预防和慢性病管理服务；

 

      第三、改革市场结构以促进竞争。奥巴马政府认为，美国家庭支付飙升的保费时医药和保险业却收益颇丰，这些公司通过当前不合理的现状得到他们大部分的收益，这是改革的最大障碍。为此，新计划呼吁通过增加保险和医药市场竞争来解决这一问题。

 

      第四、联邦为雇主提供再保险，降低灾难性疾病医疗费用。灾难性医疗花费占了私人保险较高比例的费用，对于小企业来说，一个雇员的灾难性医疗花费就会造成无法负担其他职员的保险，为此，当灾难性医疗费用达到一定标准时，由政府提供一部分补助，但雇主要保证这些补助用在降低员工保费上。

         

四、钱从哪来

         

        奥巴马的医疗改革计划大大强化了政府在医疗保障体系中的责任。然而，人们更为关注的是，如此大范围的改革，钱从哪里来呢？

         

        根据有关人士的估计，奥巴马的医改计划至少需要一万亿美元以上。 勒维医疗集团副主席甚至认为，大约1.5至1.7万亿美元的资金才能够覆盖所有美国公民。

         

        奥巴马2010财年预算于2009年2月26日出炉，这并非最终敲定的政策，4月份还将向国会递交一份多卷宗的请求，随后国会开始审议。

         

        在其预算报告中，其中堪称大手笔的开支项目就是关于医疗体制改革的内容，奥巴马要求国会同意建立一笔高达6340亿美元的医保储备基金，作为未来10年改革医保体系的首期资金。至于这笔钱要从哪里来，主要有两个途径----开源、节流。

         

1、开源

         

        奥巴马医改准备金的一半将来自于税收的增加。

         

        奥巴马在预算案中要求国会提高富裕人群的所得税，将这部分政府收入用于医疗保健领域改革，确保更多低收入人群享受到相关服务。增税措施将针对年收入25万美元以上的个人或夫妇，从2011年开始实施。此外2011年还将终止布什总统针对富裕群体的减税计划。

         

        另外，奥巴马还打算对企业实行“排污超标购买制”，即企业如果污染物排放超出限制标准，则必须向政府购买超标排污许可。这笔政府收入也将被用于改善低收入人群的医疗保健状况。

         

        预计通过增税，联邦政府收入将在未来十年内增加约2万亿美元，其中3178亿美元将构成奥巴马在预算中提出的用于改革医疗保障体系的准备金的一半。

         

        除了增税以外，该计划还通过其他方式将目标对准了高收入家庭，例如较富裕阶层的医疗保险受益人参加处方药计划时必须缴纳更高的保费。

         

        此外，奥巴马政府计划于4月1日起提高香烟特许权税，将每包4.35美元香烟的特许权税从现在的39美分上调至1.01美元，所得收入将用于资助SCHIP计划。

         

2、节流

         

        医疗改革的另一部分资金将来自于提高效率，降低成本产生的结余。

         

        一些可能的思路：

         

          （1）允许食品和药物管理局从其他国家以更低价格购买安全和有效药物。

         

        美国医疗费用中增长第二快的是处方药。奥巴马政府认为，医药公司在以极端高价敲诈国内消费者。这些公司出售与加拿大和欧洲相同的药品时向美国人多加了67% 的价格。奥巴马政府将允许食品和药物管理局从其他发达国家进口低价且安全的药品。此前，布什政府以安全为由反对这种做法。

 

          （2）医疗IT和电子病历。

 

      奥巴马政府认为，由于较高的成本和专业技能的缺乏，美国医生对信息技术的运用已经落后了。他们希望通过提供津贴，贷款以及奖金鼓励医生使用新的信息技术。

 

      兰得公司在2005年一篇题为《关于医疗信息技术节约与花费的推断证据》的报告中指出，如果大部分医院和医生办公室采用医疗IT和电子病历，这项投资每年将为美国节省770亿美元的医疗花费。

 

     事实上，这项计划的目标和布什总统开始于2004年的医疗IT计划很相似。那项计划旨在创造一个能够在2014年前使大多数美国人拥有电子医疗病历的系统。不过，奥巴马在竞选中所承诺的对医疗IT的投资远远多于布什政府。

 

              根据奥巴马的预算报告，通过采取从其他国家购买廉价药物及医疗记录电子化等措施，美国全国医疗保健成本将在2010年减少180亿美元，在2011年减少1620亿美元，直至2019年可以节省出6338亿美元，足以支付开展医疗改革的开支。

         

        （3）缩减对参与联邦医疗保险中优先提供机构计划的民间医疗保险业者的补助。

         

              据美国政府估算，民间加盟联邦医疗保险优先提供机构的医保业者所获补助，较一般联邦医保机构高出14%以上。这些保险公司为美国4400万 Medicare受益者中的1千万提供广泛的保险。调整这项过度补助措施后，预估未来十年将可为美国当局省下1770亿美元的支出。

         

        （4）修改Medicare处方药计划。

         

        Medicare新处方药计划是为了向其收益人提供处方药的补贴而于2006年1月1日起开始实施的一项联邦计划，该计划禁止联邦政府在药品价格上与制药公司进行谈判来降低处方药价格。

         

          白宫监督与政府改革委员会的一项最新研究显示，Medicare为同一处方药支付的费用比Medicaid平均高30%。在2006年和2007 年，Medicare处方药计划分别花费美国政府470亿美元和490亿美元，预计未来10年，该项目将会花费9000亿美元。

         

             奥巴马政府有意废除这一禁令，允许联邦政府在药品价格上与制药公司直接谈判，并用节省下来的预计达300亿美元左右的资金投入到改善医疗保险和医疗质量上。

         

        （5）使医院为所有住院和非住院患者打包支付费用。

         

        在这一计划下，医院将收到“打包支付”，不仅涵盖其自身提供的服务，还包括了病人离开医院后一个月内所需要提供的护理以及家庭保健。奥巴马总统同时建议削减 Medicare向那些病人出院30天内又重新住院比例较高的医院的支付。这种重新住院往往意味着医院治疗不利或没有提供合适的治疗。如果使医院能够行动起来，白宫说这一计划将在10年内节省260亿美元。

         

        （6）改革医疗保险付费方式。

         

        美国的医疗体系是建立在服务支付的基础上的，在这一体系中，医生和医院根据他们提供的服务数量来从保险公司那里得到支付，而不是根据治疗的质量。医疗改革争论中任何一方的政策专家都认为这一体系是浪费的，低效的。他们认为，如果奥巴马能够改革Medicare和其他一些政府医疗项目的支付方式，就会对整个体系产生影响。

         

        根据达特莫斯研究人员所做的一项调查，美国国内各地区在Medicare的花费差距很大。例如像迈阿密和达拉斯等城市其支出增长速度要远远高于旧金山以及匹兹堡等城市。根据这项调查，迈阿密的医疗费用上涨速度最快，从1992到2006年间平均每年增速为5%，而相比较旧金山只有2.4%。2006年迈阿密平均每个受益人的花费是16000美元，而旧金山只有它的一半左右。有关人士认为，费用支出增速在地区之间的这种差异暗示了医生通过更多的检查和将病人收治住院来推升医疗费用，而其诱因则是当前的支付方式。

         

        奥巴马政府已经对于通过支付方式的改变来减少成本表示出了极大的兴趣。麻省医学协会正与马萨诸塞州议会代表团和美国医学协会联合以开发出有效的国家医疗改革的举措。

         

        （7）削减Medicaid的成本

         

        奥巴马希望制药商能够在Medicaid方面提供更大的折扣。制药商目前对一些指定品牌的产品必须提供至少相当于平均制造成本的15.1%的折扣，奥巴马希望将这一折扣提高到至少22%。但是制药公司在以前就已经激烈地反对过这种提案。

         

五、面临的挑战

         

1、经济危机

         

               按照奥巴马所描述的目标，为全美公众建立一个所有人可以支付的、可以得到良好服务的医疗保健体系，需要非常强大的政府财政支持，但现在的美国政府面临着有史以来最为庞大的财政赤字（当前年度的财政赤字预期达到1.75万亿美元，占美国GDP超12%，是二战以来财政赤字与经济总量的最高比例），能否支撑这一改革尚存疑问。

         

              共和党把整个预算案称为是“就业杀手”，认为奥巴马政府试图于经济艰难之时点燃阶级战事、敲诈富人并施重负于企业。就连奥巴马所属民主党内部和曾支持新经济刺激计划或持观望态度的自由派及中间派选民也骤现裂痕。

         

2、相关利益团体的阻力

         

        根据奥巴马政府的预算报告，一部分医改资金来自于削减联邦政府向医院、保险公司和制药公司的支付。因其牵涉到各方的利益，预计会引发较大的争议。而且这些利益团体全是强大的游说集团。

         

        虽然到目前为止，大的医药、保险公司都对奥巴马政府的医保改革计划表示了支持。然而他们一旦发现自己的利益受到很大的影响，便会反戈一击。克林顿时期的医改计划最后就是因为富有的健康保险公司和商业组织组成的强大利益团体反对而失败，富有的医生和医院在各个州的立法会议也起到了同样的作用。

         

3、党派的阻力

         

        数十年来，改革医保体系一直是民主与共和两党歧见最深的议题之一。尽管两党的目标都是要为美国人民提供可及的、高质量的、能够承受得起的医疗保险，同时抑制美国医疗费用的急剧上涨，但对形成的原因和解决的方法则是泾渭分明。

         

        共和党一直强调医疗保险应以自由市场为基础，赋予民众更多的选择权，反对政府大包大揽。应该实现以患者为中心的医疗改革计划而非以政府为中心的医疗改革计划。

         

        而民主党则强调发挥政府的作用。根据奥巴马的计划，将使政府权力空前扩张。以奥巴马所预想的全国保险交换为例，出于经济考虑，最终的结果将是人们“自愿”退出私营公司提供的医疗保险，导致政府成为最大的(甚至可能是唯一的)医疗保险提供者。　

         

        由于重重的阻力，即便是奥巴马最乐观的支持者也觉得其医疗改革计划在参议院的顺利“闯关”不是那么容易。而分析人士则断言，改革这一庞大的产业，不可能仅仅通过一个法案就能完成，也不只需要一个总统任期。

         

        美国医疗体系改革的前景如何，我们拭目以待。作者：王梅