我们，究竟是憎恶欺骗，渴望真相的性情男儿，还是叶公好龙，唯恐无沙埋头的自欺鸵鸟？上一篇 True Lies：从不明原因肺炎到新冠(中)偏执“流行病学史”，新冠诊断之误1月1日，国家专家组成员，中日友好医院副院长曹彬执笔的《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行版）》在武汉紧急完稿，1月2日~1月3日间，包含上述诊疗方案的《不明原因的病毒性肺炎医疗救治工作手册》编制、印刷完成，别出心裁的武汉市卫健委同时制作了两个手册版本，绿皮手册和白皮手册，给国家卫健委专家组的是绿皮手册，向武汉医疗单位（医院）传达、实施的白皮手册。
左：绿皮手册目录，右：白皮手册目录 制图/李强白皮手册比绿皮手册多了一份武汉市卫健委自行制定的文件《不明原因的病毒性肺炎入排标准》，该《入排标准》将曹彬执笔的《诊疗方案》中的诊断标准取而代之。《入排标准》条件极为苛刻，它将华南海鲜市场相关的接触史和高烧作为确诊的必要条件；《入排标准》作废后，情况并未得到根本改变，后续由国家卫健委主持制定的第一至第七版《诊疗方案》，与《入排标准》思路一脉相承，仍将“流行病学史”（相关地域或病人的暴露史、接触史）作为其它许多工作的前置条件，具体来说，它不仅是成为确诊病例的先决条件，还是成为疑似病例和进行病毒检测的先决条件（除非群集性发病）。《入排标准》和七个版本的《诊疗方案》使无数患者被迟诊、漏诊，迟报、漏报，是官方统计数字远离真实的重要原因之一。这方面的详细情况，可参阅《偏执于“流行病学史”，新冠诊断之误》一文。“流行病学史”追溯，对于疫情溯源，对于摸清感染链条，追查遗漏的感染者，对于遏制疫情传播、扩散都有重大的意义。但是，这不等于说，“流行病学史”追溯可以凌驾于一切工作之上，一切工作之前，它也不应当从诊断的参考因素上升为确诊的必要条件。“流行病学史”追溯应与临床检查，疑似病人认定，病毒检测，病例确诊并行开展，它应当助力和促进其它工作，而不是成为其它工作的迟滞和阻碍。富于智慧和制度先进的泱泱大国，不仅将“流行病学史”作为确诊的先决条件，还将之作为认定疑似病例和进行病毒检测的先决条件，这是可等的荒谬？“搞不清楚你是在哪感染的，被谁感染的，你就连疑似病例都列不进去，连做病毒检测的资格都没有，更别提成为确诊病例了”，这样的荒诞剧，在几个月的抗疫过程中，全程上演不见落幕，这如何不让人痛楚和悲哀？关山重重 疫情上报之误上面提到的《不明原因的病毒性肺炎医疗救治工作手册》要求，对于疑似病例，医院应在12小时内组织专家会诊，会诊不能明确诊断时应立即填写传染病报告卡进行网络直报。这遵循了原卫生部（相当于现在的卫健委）2007年8月发布的《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》中的相关规定。上述要求很短命。1月5日，武汉两会前夕（武汉两会于1月6日~10日召开），武汉市各区卫健局组织辖区内各医院开会，向院领导们传达了新的上报要求：对于疑似病例，院内专家会诊不能明确诊断的，应上报区卫健局，由区里组织专家会诊（实际执行中，区卫健疾控部门会把工作推给市卫健疾控部门），不能排除后再上报传染病报告卡。这个要求下达后，各医院丧失了对“不明原因肺炎”的确诊权。1月11日，湖北省“两会”开幕，情况进一步发生变化，市、省两级会诊环节又被加进来了，确诊权又从区卫健委上移至湖北省卫健委。11日~12日，省卫健委的最新上报精神传达至武汉各医院：不明原因肺炎病例要慎重上报；发现的病例首先要在院内完成各项检验、排查再会诊；院内专家会诊为不明原因肺炎后，需报区卫健委会诊并通知区疾控采样；经区、市、省三级逐级检测，依然判断为不明原因肺炎的，经省卫健委同意才能进行病例信息上报。原本简明的上报流程变得关卡重重、步履维艰、拖沓漫长。据武汉医生反映，遇到类似病例，要做8、9种检验排除常见呼吸道疾病，同时要使用抗生素治疗三天无效，尔后才能组织院内专家会诊；报告区卫健委会后，疾控部门有时迟迟不到医院进行采样、流调（流行性疾病调查），使流程无法向前推进；有的疾控部门还公然要求医院将上报病例的所患病种由“不明原因肺炎”修改为其它疾病。湖北省卫健委、武汉市卫健委的严格控制措施使中国引以为傲的“网络直报系统”成为摆设，这一系统号称“全球规模最大”，“横向到边、纵向到底”，可实现传染病疫情尽早报告，尽早预警，尽快响应。1月12日至1月23日，这12天时间里，通过“网络直报系统”上报的武汉“不明原因肺炎”病例总数为0；直到1月24日，武汉宣布封城的次日，才再次有新的上报出现。这时，武汉的有症状新冠患者可能已达数十万（香港学者吴蓬等4月21日发表于《柳叶刀》的论文认为，截至2月20日，中国的确诊病例应为23万2千，是官方数字55,008例的约4倍）。1月9日，61岁的老曾在金银潭医院离世。老曾20天前发病，不到一周出现呼吸困难，19年12月31日深夜，他插着管，带着呼吸机从某二甲医院转入金银潭医院ICU。次日深夜，老曾成为此次疫情中第一个使用ECMO抢救的病人，这时，他已经多器官衰竭难以逆转，此后一直靠ECMO和急救手段推迟着死亡。发病前，老曾常年在华南海鲜批发市场采购货物；12月25日前后，老曾发病5天后，他53岁的妻子也发病，老曾的妻子没有华南海鲜市场暴露史。老曾是首位死亡的确诊患者，武汉市1月11日的情况通报中提到的首位死亡病例，就是老曾。1月9日这一天，还有一位91岁的老奶奶在武汉市第三医院去世，和老曾不同的是，这位老奶奶没能等到市级会诊的结果，她不会被计入新冠的死亡统计。3日来三院就医的这位老奶奶是“不明原因”肺炎-新冠的超级传播者之一，她一共传染了12个人：三个女儿，两位医生、五位护士，同病房的另外两位病人，但在她去世后的11天里，官方仍在宣称：不‘人传人’，‘没有明显的人传人证据’，‘有限人传人’，‘持续人传人的风险较低’。老曾和老奶奶都不是首位辞世的新冠（不明原因肺炎）患者。1月7日，67岁的老王在金银潭医院离世。老王1月4日从协和医院转入金银潭医院，在协和医院治疗期间，他的肺已经全白，被插管抢救。老王去世时，金银潭医院对他的院内会诊尚未完成，他的死亡原因被记录为“重度肺炎”，金银潭医院的一位医生告诉家属，老王是这场疫情中第一个死去的患者。老王更早前曾在协和肿瘤医院治疗，转入协和医院的时间是12月28日前后。老王发病后，他的妹妹、女儿、女婿，陆续出现了类似症状。我们无从知道，在这场疫情中，象老王和91岁老奶奶那样，未及确诊即离开人世的患者，到底有多少。5日，11日的两次通报及相关疫情1月初，优抚医院的一个科室主任被确诊为“不明原因肺炎”，他去了武汉市中心医院，主动要求隔离治疗，后来因病情加重，他转入金银潭医院。1月初，武汉大学中南医院影像科副主任张笑春一位30岁左右的同事出现了不明肺炎症状，到1月4日前后，已持续发热多日，自用抗生素3天体温不降，血常规显示淋巴细胞稍偏低（淋巴细胞偏低是重症的特征），几天后CT检查发现，肺部病变比较严重。5日凌晨，复旦大学附属上海市公共卫生临床中心张永振团队测得了新冠全基因组序列。他们当天立即向上海市卫健委，国家卫健委等主管部门报告，提醒他们新病毒与SARS同源，应是经呼吸道传播，建议在公共场合采取相应疾控防疫措施。1月6日，中国疾控中心内部启动二级应急响应，但十数亿中国国民对此一无所知。 5日，同济医院急诊内科医生陆俊开始发烧，CT显示他右下肺有少许感染，7日，感染发展到双肺，10日，陆俊住院，持续发烧9天后，陆俊开始呼吸困难。陆俊可能是1月2日值夜班的时候被感染的，当时他与另二位医生一起接诊，仅陆俊一人就接诊了30多个发热病人。陆俊后来得以康复。5日晚，武汉市卫健委发布第三次情况通报，称“共报告符合不明原因的病毒性肺炎诊断患者 59例”，“初步调查表明，未发现明显的人传人证据，未发现医务人员感染”。1月6日，新华医院呼吸内科一位医生发病，肺部CT显示有一小块磨玻璃状阴影，这位医生没有接触过华南海鲜市场。当天院方召集各科室负责人开会，院方指示，不得把相关情况泄露给外界，尤其不能告诉媒体，「不造谣不传谣，以免造成社会恐慌」。1月7日，中共中央总书记习近平在主持中央政治局常委会议时，对做好疫情防控工作提出了要求。习近平提出了哪些具体要求？官方没有作出说明。1月6日、7日，武汉市政协会议、人大会议相继隆重召开，6日~10日期间，武汉市卫健委未再发布新的情况通报。1月10日，武汉市“两会”胜利闭幕，全国春运大幕也于当天开启。10日晚，新华社记者对国家卫健委第二批专家组成员、北京大学第一医院呼吸和危重症医学科主任医师、教授王广发进行了专访，王广发8日刚刚抵达武汉。王广发说，目前病人的病情和整体疫情处于可控状态，大部分患者病情属于轻到中度，目前没有出现参与救治的医护人员感染情况。‘处于可控状态’的“不明原因肺炎”患者人数在王广发受访这天，开始出现爆发式增长。10日这天，中南医院ICU的16张病床住满；某个三甲医院急救中心10日起每天需要住院的急重症病人达30-50人；同是10日，金银潭收满了至少五个非ICU病区，每个病区有四十多名病人，非ICU病区病人总数超过了200人。1月3日，湖北省新华医院（即中西医结合医院）放射科医师李云华（化名）发现了三例肺部磨玻璃状CT报告单，此后，类似报告单逐日增加，呈直线上升趋势。1月10日，磨玻璃状CT报告单增加到了30个，李云华觉得事情不对劲了，「我从没见过增长这么快的病毒，每过几天翻一番，这个速度太骇人了。」李云华至此再不敢相信官方宣称的专家判断。各医院放射科医生之间会交流疑似病例数字，情况都很不乐观。10日当天，李云华所在的新华医院急诊看不过来了，呼吸科病房也满了，很多不明原因的发热病人进入了消化科、肾内科、心血管科。1月11日上午，复旦大学附属上海市公共卫生临床中心张永振团队成员，悉尼大学爱德华·霍姆斯（Edward Holmes）教授代表课题组在美国国家生物技术信息中心（NCBI）发布了该团队测得的新型冠状病毒全基因组序列，张永振团队还通过Virological、GISAID等网站向世界公开、共享了新冠病毒全基因组序列。当晚，中国国家卫健委只得宣布，中国将与世界分享新冠病毒基因序列信息。受国家卫健委指派，中科院武汉病毒研究所、中国医学科学院病原所（广州微远基因合作方）、中国疾控中心（病毒病所）等单位于当日和次日将各自早已测得（1月3日前）的新冠全基因组序列上传至GISAID。（更详细的情况可见上一篇True Lies：从不明原因肺炎到新冠(中)）1月11日晨，武汉两会期间一直未作疫情通报的武汉卫健委发布第四个情况通报，首次将“不明原因的病毒性肺炎”更名为“新型冠状病毒感染的肺炎”（该通报赶在张永振团队公开基因序列前两小时发布）此次通报的累计病例数为41例，1月5日第三次通报的累计病例数则为59例，不知理由为何，不明原因肺炎（新冠）累计病例数，居然在第三次通报6天后的湖北两会开幕之日，减少了18例，实现了负增长。11日通报仍表示，‘未发现医务人员感染’，‘未发现明确的人传人证据’。中疾控、湖北疾控冯子健、杨波、高福等1月29日在国际顶级期刊《新英格兰医学杂志》上发表的论文“新型冠状病毒感染性肺炎在武汉的早期传播动态”显示，1月1日至11日已有7名医务人员感染。真实的数字不只7位。本篇前面实际已列举或提及了1月1日~1月11日间发病的11例医护感染，它们是：91岁老奶奶传染的7名医护（2名医生，5名护士），优抚医院一个科室主任，中南医院影像科副主任张笑春的一位同事，同济医院陆俊医生，新华医院呼吸科一名医生。另外，本文下一篇还将涉及11日武汉市中心医院报告的三例医护感染（其中一位是李文亮医生），所以，1月1日至11日，至少有14名医护人员感染。英国科学家1月17日公布的一项研究指出，中国目前只报告了41个新冠病例，据他们的模拟计算，实例病例数字可能达到1700例。关于中国“未发现明确的人传人证据”的说法，参与这项研究的传染病学家尼尔·弗格森（Neil Ferguson）对BBC说，他“远比一周前更担心”，‘现在应该更认真地考虑人际传播的可能性’，‘动物接触不太可能是造成这么多人感染的主要原因’。进行此项研究的是伦敦帝国理工学院的MRC全球传染病分析中心（MRC Centre for Global Infectious Disease Analysis）的一些科学家，该中心为包括英国政府和世界卫生组织在内的机构提供咨询。（未完待续）关于新冠起源，我的相关文章:covid-19的零号病人可能不是一个人来自covid-19武汉早期病例的启示其它新冠疫情相关的文章：武汉新冠病亡人数估算武汉新冠病例数推算新冠中国病亡人数的简单估算真实的谎言：从不明原因肺炎到新冠（上）真实的谎言：从不明原因肺炎到新冠（中）
