请善用会诊，这是您的权益－－关于女性的乳房保健和乳腺癌有关知识（之二）

力刀


有位网人来电告知因乳腺肿块儿手术了。我问：最后病理诊断是什么？她说当地医院诊断是“非特异性乳腺导管增生”。我让她与为其手术的外科医生和当地医院病理医生联系，把病理玻片调出寄来让我看看，有可能的话，请我的导师会诊一下。

不久，我收到寄来病理玻片，仔细看后感觉不能同意当地医院诊断，而应该是“导管原位癌”，但作为还没出校门的进修ＦＥＬＬＯＷ毕竟没有绝对把握推翻原诊断，于是请系里一位资深医生看了片子，他同意我的诊断。我仍不放心，挑出３张有代表性的病理玻片，找了个机会请系主任－－一位世界知名的病理学家－－过目会诊。他看后，斩钉截铁地说到：“导管原位癌”！同时在显微镜下详细给我解释了如何鉴别判断这一病例的，使我通过这一会诊病例分析知其然也知其所以然。我立即将主任的诊断结果通知了这位女士，并给予相应的诊治随访的建议。

另一位病人，也因乳腺肿块儿，做活检被当地医院病理医生诊为“导管原位癌，并怀疑局部有显微病灶浸润”，而送到ＭＡＹＯ医学中心会诊结果则为“非特异性乳腺导管增生”，于是，病人又把病例送到我们大学医院请再会诊。我刚好进修轮转到为期两个月的“会诊”培训－－为主任首先过目筛选初诊所有从全国各地送来的疑难病例同时初诊所有在外院做了诊断转到本院进一步治疗的病例。我接到这例病例，看后同意了当地诊断“导管原位癌，并怀疑局部有显微病灶浸润”。但送到主任那里，却被诊断为“非特异性乳腺导管增生”！当经过一系列反复检查，系里多位医生会诊并用免疫组化特殊染色检验，最后否定了当地的诊断，同意ＭＡＹＯ的“非特异性乳腺导管增生”诊断，使病人避免了不必要的进一步手术和放疗／化疗。

这两例最后诊断结果截然相反的病例给我很深印象，从中学到很多宝贵的经验教训。同时，也使我深感有必要让更多的不学医的网友了解到“会诊”的重要价值和意义，知道应用自己应有的权利，维护自己的权益，避免遭受本来可以避免的错诊误治甚至贻误病情，导致自身和家庭的悲剧。

为什么我在上面要举了这两个诊断结果截然相反，当然最后治疗结果和对病人的生理，心理及家人的心理有极大影响的乳腺病例来说事儿？因为，在美国，乳腺癌是妇女中仅次于肺癌的发病和死亡率很高，对病人身心健康，社会活动及家庭影响巨大的疾病。在美国，因诊断错误导致治疗不当而引起的医疗纠纷民事诉讼案例中，以皮肤黑色素瘤（美国最常见高度恶性皮肤癌），男性的前列腺癌（男性中仅次于肺癌的发病和死亡率），再就是妇女的乳腺肿块儿－－其包括良性和恶性病变如前述－－这三大类为最高。这三类病例本身发病率就很高，漏诊和误诊，分级分期不恰当的几率也就最高。而由此给病人带来的一系列后果也最多见和严重。因为错误的诊断，可能导致病人遭受不必要的大手术－－如乳房切除导致丧失妇女性征的重要标志器官乳房，前列腺切除引起男性性功能丧失，不必要的放射和化疗更是有众多毒副作用；而漏诊则使病人贻误早期手术可能根治癌症的大好机会。

四年前，我在当住院医生的第一周，主任给我们看过一张乳腺活检会诊片，是涉及到医疗纠纷诉讼病例，当地病理医生因漏诊了其中一张玻片上仅两毫米的微小癌灶，两年后病人出现淋巴结转移癌灶，不久死于乳腺癌全身广泛转移。那也是给我留下深刻印象的病例。

而在乳腺肿块儿的病理诊断中，“非特异性乳腺导管增生”和“导管原位癌”是病理医生要面对的诊断的最大难点，也是误诊最常发生所在。在病理界，曾有一稍有夸大但也接近现实的说法：找１２个知名的病理医生，同一病例，很可能有六个人会下诊断为“导管原位癌”，另外六个诊断为“非特异性乳腺导管增生”。可见二者的诊断鉴别实为不易。尤其，目前乳腺软Ｘ线照相已常规应用为４０－４５岁以上妇女做普查，发现有微小钙化点和可疑纤维增生致密阴影的敏感度大大提高，病人照片后接受手术活检也越来越多，相应的“非特异性乳腺导管增生”和“导管原位癌”诊断病例也越来越多。而这两个诊断的结果对病人而言，有着极大的差异：前者进一步恶变发展成乳腺癌的几率很低，完整彻底的活检手术后基本不必再手术，也不必放疗和化疗；而后者，又分低度，中度和高度恶性变不同病理类型，又因为其病变范围的大小，病变范围距离手术切除边缘远近程度，尤其病人有否乳腺癌家族史几个人危险因素高低程度（这些其后另撰文阐述）等等因素导致进一步恶变发展成为浸润型乳腺癌的几率可达２５－７５％！甚至第一次活检术后十年内复发恶化以及发生于对侧乳房几率也较前者高得多。

因此，活检手术后如确诊为“导管原位癌”，外科医生常要再次手术扩大切除范围以确保彻底干净清楚癌变区域乳腺组织，对于属于高危险人群有明确家族史，乳腺肿瘤基因ＢＲＣＡ１和ＢＲＣＡ２的病人甚至要做双侧乳腺切除！术后肿瘤科医生则根据病人年龄，病变性质和程度，雌激素／孕激素受体阳性还是阴性，家族史等因素来决定术后病人是否要继续接受放射和化疗，以及随访和复查的时间等。而病人一旦诊断为癌症，对其身心，家庭生活，工作学习，社会交往等等也带来巨大冲击影响。可见，一个乳腺疾病病理诊断的后果对病人而言是多么重要。错诊漏诊和正确的诊断结果对病人的生存有天壤之别。

因此，笔者在此强调，若您或您的亲朋好友因乳房肿块儿活检不幸被当地医院诊断为“非特异性乳腺导管增生”或“导管原位癌”，尤其是规模较小的社区医院，再决定是否进一步手术或放／化疗之前，应要求您的外科医生，病理医生把病理切片送到相对规模较大，经验较丰富的上一级医院或医学中心甚至癌症专科治疗中心请求专家会诊，以确保原诊断的正确。请注意，笔者在此用“要求”的字眼，因为，这些诊断资料包括病理切片，Ｘ光片，化验检查等等是来源于您或您的亲朋好友的身体，是属于您或您亲朋好友的资料，您有绝对的权力要求您的医生按您的意愿（当然也可以接受医生的建议或推荐）送往指定的单位请专家会诊。这是毫无疑问的，在医学界这叫“ＧＥＴ　ＳＥＣＯＮＤ　ＯＰＩＮＩＯＮ”。您或您的亲朋好友的家庭医生，外科医生对此应能理解而不应有任何质疑或为难，若真有为难的，您则更要搞清楚是否在诊断和治疗方案上有失误或什么猫腻！再不行，可以请律师帮忙解决。

有网友可能会问：如果这会诊与原诊断不同（如上述例２）或仍不放心怎么办？您可以继续送其他单位专家请会诊“ＴＨＩＲＤ　ＯＰＩＮＩＯＮ”甚至更多ＯＰＩＮＩＯＮ。当然，这里牵涉到经济问题，如原单位无把握确诊而送出请会诊，应是该医院承担会诊费用，而若是病人自己要求外送会诊，尤其是再三再四地请会诊，则可能您的医疗保险公司不报销承担这笔费用（高级专家会诊收费可以很贵，２００－３００美金／小时是较常见的，甚至可更高收费，因地因人而异），您得自掏腰包。但笔者认为，在面临是否是癌症和是否要接受扩大手术甚至术后长期放疗／化疗时，再多的费用，哪怕上千美金（绝少会如此）也是值得的，因为只有正确可靠的诊断，才能指导外科／肿瘤科／放射科医生的治疗，而这些治疗对病人及家庭的影响，甚至生命，岂是几百几千美元能买到的？！我相信各位也都明白这最浅显的道理。

总之，笔者本文的宗旨是提醒您并强调：在您或您的家人或亲朋好友不幸被诊断为癌症时，善用请会诊，这是您的天赋权益－－为了您的身心健康，为了您的家人！


１１／２３／２００５　寄自　美国　刀客论坛
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