转眼间，奥巴马上台已经快半年了。这半年可以说是美国经济政治变化巨大的时期，由金融危机引发的经济危机在三月间达到顶峰，由此引出的一系列金融改革措施在花儿街刮起了一阵前所未有的旋风。随后，奥巴马又将箭头指向汽车工业，能源工业，直到最近开始的医疗改革。这期间，美国面临的国际问题虽然不像布什任期之间那样严重，但还是先后发生了北韩核试验以及最近的伊朗选举等事件。可以说奥巴马正面临着内忧外患的“非常考验”。到底他的对策如何，这些措施又会对美国的未来有什么长远深刻的影响，是很多人关心的问题。本文试图讨论一下奥在三个国内主要行业的改革计划以及国际政策方面的一些挑战。 医疗改革 美国的医疗体系早已病入膏肓-- 摊子大，成本高 --每年花费在医疗方面的费用占到全国GDP 的15%; 这个比例在法国and加拿大是 9.5%， 英国是8% (关于美国医疗成本高的问题，以前写过一篇文章，见下); 效率低。因为这些原因，美国这个世界首富居然有高达四千五百万的公民没有医疗保险(其中包括八百万儿童少年)。而这些无保险的公民并不是无业游民，反而，他们中的80%都来自工薪家庭！！同样的原因，也导致2007全国因为担负不起昂贵医疗费用而破产的家庭占所有破产家庭的65% (而大部分这些因医疗费用而破产的家庭也都是有保险的, hence the so-called "Have Insurance, Go Bankrupt" phenomenon). 持续上涨的医疗费用中，涨幅最大最快的，就是医疗保险费用和药品费用。因此，奥巴马的改革方案最直接的目的，就是如何降低这两个方面的成本。具体的措施包括以下几个方面： 1) 提高保险业的效率和竞争 最近几年来，保险业的集中化日趋严重-在过去十年中有大约四百起保险公司合并的案例(这种合并风的直接后果当然就是形成了一些近乎垄断的市场结构 -据估计，目前最大的两个保险公司的市场占有率达到全国的三分之一！)。本来，这种行业集中化的主要目的是通过集约化而降低成本，提高效率，从而为民众提供更高质量更便宜的服务。可是，结果却是事与愿违：保险金在最近几年不降反升，在过去的六年内甚至上涨了87%！！ 而保险金价格的攀升主要来自所谓的“管理费用”的增长 -- 管理费用是整个医疗体系中上涨最多的一部分(据CFC 报道，在2000 到2007 年间，美国的平均医疗费用每年增长8.6%， 而管理费用(包括保险业的利润和管理费)则每年增长12%， 超过前者3.4%！这对日益昂贵的医疗体系来讲，无异于雪上加霜。因此，奥巴马的“新政”的首要目标，就是如何提高保险业的竞争，让民众有更多的选择，得到更好更便宜的服务。具体如何实现呢？ 提高保险业效率的一个重要措施，就是简化保险服务的模式，从而提高质量和效率。前面说过，保险金的上涨很大程度上是因为管理费用的上涨(administrative overhead)。了解一点商业价值创造的人都会知道，虽然这些管理功能是任何企业都必不可少的，但它们并不直接“创造价值”。因此如何简化这些都功能，就是很重要的对策了。奥巴马推出的建议有，实现保险处理电子化，简化申请步骤，容许用户转换保险提供者(而这就要求有一个全国统一的公用的用户资料库，和前面提到的“电子化”直接相关)。说实在的，美国的保险服务的程序繁琐，效率低下相信很多人都有切身体会-- 一个小小的常规检查，可以拖个半年才拿到报销或者账单。而那些账单上的类别说明，很多都不知所云，所有很多人根本就不看这些东西。你说我该付多少就付多少, 到头来越付越多. 付不出来了就赖帐，打官司，最后没有办法只好破产。 2) 控制或者降低药品价格和成本 除了高速增长的保险费用，医疗体系内增长最快的就该数处方药品的费用了。尽管药品公司从自己的研发投资成果中得到(高额)经济收益是无可厚非的， 但让人难以理解的事实是，同样的药物，美国公众支付的价格要比加拿大和欧洲的民众支付的高67%！因此，奥巴马的新政会容许美国民众从“其他发达国家”购买安全可靠的药物。不过，我觉得要真正解决这个问题，还是要从根本上取消这个“歧视美国市场”的价格机制。 说到美国的药品价格机制，就不得不提到所谓的generic drugs(替代药物？)。而这正是奥巴马改革措施中的一部分。目前有一些药品公司为了阻止那些生产替代药物的公司进入他们的“领地”，甚至直接向这些潜在的竞争者行贿，以便让他们继续享有垄断地位，继续享受上面提到的高额价格优势。奥巴马的新政将会对这种行为进行阻止，从而给予公众更多的药品选择，降低他们在药物上面的花费。 3)强制性全民保险 奥巴马的理念是“医疗保险是公民的权利(right)，而不是特权(privilege)". (which I totally agree). 为此，他的新政策力主推出全民保险。但在视任何“强制性”政策为“社会主义”的美国社会，这会遇到很大大阻力。很多人认为全民保险的结果可能就是像加拿大现在那样，虽然大家都有保险，但所保的医疗服务很有限，医疗系统也不思改进，满足于低效率，不求无功，但求无过。这样的直接结果就是，民众虽然有基本的保险，但如果遇到重病大病，往往不能及时得到有效的治疗。有些人甚至不得不到其他国家花高价治疗这些疾病(比如中国侨民就有回国治疗的办法对付)。 奥的全民保险计划当然不会完全照搬其他国家的模式，也会吸取别国的一些经验教训。比如他主张由政府和私营公司联合提供医疗保险服务。并通过对民众保险返还税(income-based sliding scale tax credit)，对中小企业提供类似的税方面的好处(一般的中小企业会因为规模不足而不能为员工提供政府资助的保险)，等措施，来实现这个目标。 不用说，这个涵盖全民的保险制度，花费自然是不菲了。那这大笔钱从何而来呢？为了“救助”濒临倒闭的汽车工业，危机深重的金融业，联邦政府已经欠下了未来十年内$9.3 trillion 的赤字，再要为医疗保险买单，恐怕是心有余而力不足了。所以，只好想别的办法。比如，对接受雇主医疗保险福利的员工征收“福利税”(这些福利以前是免税的，毕竟不是真的收入)。虽然这只是一个提议，但如果通过的话对广大中产阶级的打击可是地震级别的，更不要说对整个医疗界的影响了。想想吧，在美国员工从雇主那里得到的各种福利一般在工资的15% 到25% 之间(受公司的大小，行业，效益等影响有一些不同，像我们在州立大学工作的，工资相比私立大学或者工业界肯定要低，但福利是很多其他行业所不能比的)。如果把这些福利作为“额外收入”来课税的话，大家就得多交15-25% 的收入税(甚至更高，因为美国的税制是渐进式的，所以把这些福利折算成收入的话，很可能就提高了你的“收入篮子”，从而提高你的税率)！ 这对已经Taxed Enough Already (TEA)的中产阶级来讲，不是雪上加霜又是什么呢？ 当然, 这个政策影响的不仅仅是中产阶级，低收入和高收入阶层也会受到影响。但要知道，占美国人口最大份额的中产阶级一直是两面受夹的一个人群。他们不像真正的富有阶层那样可以从各种特殊的税收条款中得到免税好处(而这些条款很多本身就是利益交换的结果)；有不少年收入上千万的富翁，最后的交税率只有15% 左右(当然那也是很大一笔税，但相比中产阶级的25-35% ， 公平不公平就很明显了)。而收入低的人群呢，又有各种免税待遇，甚至还可以倒拿钱(所谓的earned income credit)。如果有很多孩子的话，每个孩子还可以给父母带来每月几百块钱的“收入”！！ 这就是美国税收政策的不合理处理。虽说也是“羊毛出在羊身上”，但此羊不是彼羊，更贴切的说法可能是“Rob Peter to pay Paul”！！ 对员工医疗福利征税的后果还不只是个人收入上的，还会间接地影响医疗体系的运作。很多人(尤其是本来收入就不高的人)因为这个额外的税负，很可能就干脆选择不要保险(省得多交税呀)，或者至少不要那些看来是“可有可无”的保险，比如牙医保险，眼科保险 等等。这样的直接结果，就是牙医行业眼医行业的衰落。前几天去看牙，牙医是个六十多岁的老美。聊起这个话题，他就说，如果奥巴马的新政策真的通过的话，整个牙医界会受到毁灭性的打击(他说现在的经济状态下，他们已经首当其冲了，很多专门提供高端特色治疗的牙医诊所，比如crown, implant, etc之类的，生意大受打击；反倒是那些提供最基本服务的，比如洗牙洁牙，以及拔牙等“必须做”的服务，倒不怎么受影响)。如果那样的话，他说他就提前退休算了。我想象这样对行业前景忧心忡忡的医疗界人士应该不在少数。所以奥巴马上周在芝加哥全美国医生联合会的会场发表他的“改革方针”的时候得到不少倒彩，也反应了大家的不信任吧。 (待续) 相关文章： 美国的医疗体系的问题根源：人命太值钱？！ 
| 
