病人女， 55-56岁，中学教师。过去史： 高血压。没有其它疾病。53岁左右停经。当时没有什么症状，过了一年多，开始出现阵发性出汗，头痛，头晕。一天发生几次，每次持续十几分钟。发作时候血压升高， 最高可达 240/110。发作过后，血压下降到 100/60 左右。到家庭医生那里看病，家庭医生开降压药。一年过去，有一天，家庭医生说她可能有嗜铬细胞瘤。但是没有什么后续行动。 一天早晨，再次发作，症状比以往都严重。来到急诊室。急诊室发现血压 > 200/100，赶快上钙通道阻断剂尼卡地平(nicardipine) 静脉滴注。又作了一大堆检查。心电图 I-III， V3-V6 ST 段上抬。 心肌酶(Troponin I)1.05。病人有心肌梗塞。急诊室赶快叫心血管医生。 心血管医生马上作冠脉造影。 冠脉完全正常。 冠脉造影完了又作心脏超声波。心脏超声波发现左心尖一半几乎没有收缩。心血管医生的诊断是压力性心肌病（Stress cardiomyopathy, 又叫 Takotsubo cardiomyopathy 日本人发现的。 日本人发现的病不少）。Takotsubo cardiomyopathy 是心理生理压力升高，导致心脏特别是心尖收缩功能下降。机理认为是肾上腺素，去甲肾上腺素过多。 一般几周后可以恢复正常。 实习生收病人。上面这些都完了，实习生和我，才有机会问病史查体。病人看起来有很多异常: 1 突发性头痛头晕出汗。 2 高血压危象 （Hypertensive emergency）。 3 心电图ST 段上抬，像是典型的ST 段上抬心肌梗塞（STEMI）。典型的STEMI是大面积心室壁全层心肌梗塞，心肌酶非常高，主要冠脉几乎全部堵塞。但是病人心肌酶不是特别高，冠脉造影正常。 4 压力性心肌病。 不少医生会上面几个异常分别诊断治疗，但不是我的习惯。以前说过，行医原则之一，尽量用一个诊断解释所有异常。一个实在不行，才加第二个诊断。我问实习生：什么诊断可以解释这个病人上面所有异常？ 没人回答。 我说：答案应该很明显： 嗜铬细胞瘤。 嗜铬细胞瘤，主要分布在肾上腺，也可以在腹腔其它部位。嗜铬细胞瘤分泌肾上腺素，去甲肾上腺素。 导致精神紧张，出汗。 血压升高。 冠脉收缩，心肌严重缺血。导致ST段上抬。心脏收缩加强，心跳加快，如果冠脉收缩严重持久，可以引起心肌梗塞，虽然冠脉没有狭窄。也可以导致短暂性心衰， Takotsubo 心肌病。 治疗： 1 α受体阻断剂是不可缺少的药。因为去甲肾上腺素与α受体结合，导致血管收缩，冠脉痉挛。 2 β受体阻断剂，减慢心率，降低心肌收缩。 不能单独用β受体阻断剂，因为β受体可以舒张血管。单独阻断β受体，去甲肾上腺素可以使外周血管收缩更厉害，导致高血压冠脉痉挛，后果严重。 3 硝酸甘油，钙通道阻断剂。 这两类药可以舒张血管包括冠脉血管。 治疗之外，还得检查病人是不是真有嗜铬细胞瘤,查尿液血液儿茶酚胺类。这个医院不能作。得送到其它地方。要一个多星期才能得到结果。实习生说，病人情况紧急，不能等那么久。同意马上作一个MRI。CT其实也可以。只是不想漏掉， MRI 更敏感。 这个病人，头痛、高血压、心肌病甚至心肌梗塞，都不算大问题。我最担心的是冠脉痉挛。冠脉痉挛曾经认为是相对不那么严重的疾病。后来发现是一个致命的疾病。不少冠脉痉挛，也许收缩一下，痛一下，心电图ST上抬一下就完了。但是如果3只甚至两只主冠脉痉挛10分钟，心脏停止10分钟，或者勉强跳动，微弱跳动10分钟，人就完了。我曾经有个病人，心肌梗塞。送去作冠脉造影。造影的时候发生冠脉痉挛。 自然没有安支架。送回来，我让他出院，预感很不好。冠脉造影就那么一个小时。居然发生了冠脉痉挛。 这个病人冠脉痉挛的发生率有多高。病人出院后一个多月，我因为什么事，打电话找这个病人。他太太说，他已经死了。 这个病人入院后，当天后半夜，突然发生心绞痛，室性心动过速，心电图所有导连都有大幅度ST段上抬。这个病人很可能发生了所有主冠脉严重痉挛。第二天早晨知道后，把她转到ICU。 目的是如果再次发生，可以很快处理。那天晚上病人等了10多分钟，护士才来。 一般病房一个护士管几个病人，ICU一个护士最多管两个。 MRI报告出来，病人右侧肾上腺内有一个包块，包块内还有出血。 怀疑是肾上腺肉瘤或者嗜铬细胞瘤。我想是不是马上找外科会诊，切除包块。怀疑嗜铬细胞瘤不能作活检，因为活检可能引起肾上腺素去甲肾上腺素大量分泌。但惯例是要等到化验结果证实了有嗜铬细胞瘤才决定是否手术。这个病人，多等一天，就多一天死亡的危险。最后还是决定当天找外科会诊。外科会诊，说要等化验结果。 第三天，我不再管这个病人。过了几天查了一下。 外科医生说病人可以出院，等化验结果回来后再决定。这个也没什么错，但我总是担心，等那么几天，说不定就来一个严重冠脉痉挛，死掉。不过，病人既然已经有一年的病史，死亡的可能性大概不大。 就等吧。 附：病人出院后一个多星期，化验结果回来。尿液metanephrine 超过正常20倍,normetanephrine 超过正常50多倍。出院后一个月，病人作了手术。
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