发表评论-清衣江-万维博客-万维读者网（电脑版）

10 点左右，护士来短信，说病人血压下降。 80/40多。输了250 毫升生理盐水，血压仍然低。我告诉护士，再输500 ml。这种输液叫 Bolus，放开输液管，能多快就多快。又过了半小时，护士又来短信，说病人神智不清。要不要查个动脉血气分析。我想，这种病人神智总是一会儿清醒，一会儿模糊，有什么大惊小怪的。告诉护士：没必要。保证生命体征平稳，氧饱和度超过90% 就行。又过了半小时，护士又来短信，说病人神智更加不清。我说：好，作一个血气分析，再查一下电解质肾功。目的是查了以后，没有什么问题，护士不来缠我。血气分析出来，病人二氧化碳分压85。病人是呼吸抑制，呼吸性酸中毒，导致神智不清。护士不是大惊小怪。赶快上BiPAP （无创呼吸机）。

我想，病人怎么会突然呼吸衰竭？和输液有没有关系。又作一个胸片。右肺成了白肺，很可能是输液过快，导致肺水肿。但是为什么只有右边白肺水肿，左边没有什么问题？

来不及想，先救急，告诉护士静脉注射速尿60 毫克。以后护士再也没有短信。

危机过去。我想：这个病人怎么回事：早晨血压那么高，突然就下降到那么低？明明是缺水，怎么突然就是肺水肿？想来想起，我认为这个病人是自主神经功能紊乱，交感神经，迷走神经功能波动太大，一会儿过高，一会儿过低。

我该怎么控制他的血压？降压药高了低了都不行。怎么保持液体平衡？不输液，血压要下降。输液，可能产生肺水肿。中庸之道。給低剂量降压药，同时给一个老药肼苯哒嗪(hydralazine), 当医学生时就在用的药，收缩压超过160就静脉注射 10毫克。输液每小时60 毫升，同时继续用速尿，40 毫克口服每天两次。

下午去看了一下病人，已经脱离了BiPAP。鼻管输氧气 2-3 L. 神智比较清楚。

第三天：早晨查房，病人头脑清醒，血压高一点，氧饱和度正常。给病人的女儿和太太，解释了一下自主神经功能障碍和病人血压的关系。她们似懂非懂。

10点钟左右，护士又来短信，说病人血压下降。见鬼了，告诉护士，快速输液250 毫升，不行再输250 毫升。赶快去看病人，避免昨天疏忽的错误。病人半睡半醒，不算太严重。告诉护士作一个血气分析。护士和Social worker 都问我：要不要作一个脑袋CT，要不要找神经科会诊。我告诉护士： CT 只是查有没有占位病变。神智模糊是系统性障碍，不是大脑占位性病变。血气分析，二氧化碳分压60 左右，不算太高。

下午，Social worker 又来一个短信，说病人家属要求作CT，要求神经科会诊。我想：什么家属要求，都是你要求。行，就作个CT，找神经科会诊吧。

当天下午，又开始分析。病人为什么一会儿清醒，一会儿糊涂？自主神经功能异常，可以解释血压高低波动，但是不能解释神智波动。这个病人曾经心跳骤停，抢救过来。不知道心跳停了多久。如果心跳停的时间超过2-3分钟，很可能导致缺氧/无氧性脑病。脑袋几分钟没有氧气，不是大脑功能摧毁，也会导致功能异常。如果额叶异常，就可能一会儿清醒一会儿模糊。如果脑干（生命中枢）异常，血管就可能大幅度波动。呼吸也可能突然抑制。

第四天：病人又和以往一样，脑袋清楚，血压接近正常，没有呼吸困难，吸氧2 L。又给病人太太讲述理论，缺氧性脑病。病人太太问：能不能恢复？“ 恢复的可能性很小。”“ 他一定能恢复。”我笑了一下，没有回答。

CT 正常。神经科医生也来看病人，说病人没有中风。查完房，走出ICU。随时准备ICU 护士来短信，说病人血压下降，或者呼吸困难，或者神智不清。结果一天没事。第五天，也没事。第六天，也没事。看来病人太太的判断更正确。让病人出院。

出院后，我还在想这个病人，究竟是什么问题。不是自主神经功能障碍，也不像是缺氧性脑病。因为他好像在慢慢恢复。我甚至怀疑这个病人究竟有没有心跳骤停。病人作肠镜，突然摸不到脉搏，但是有心电。也许病人作肠镜时，就像前几天在医院一样，突然血压下降，神智模糊。血压下降导致摸不到这个肥胖病人的脉搏，于是以为心跳骤停。也许他一直就有点神智波动。 80多岁，又有那么多基础病的人，一天到晚清清楚楚，不打瞌睡，才不正常。也许他真的有自主神经功能障碍。

病人出院了，我还是没有找到一个让我自己信服的诊断，无法自圆其说。对这个病人，想不想也许都没关系。头痛医头，脚痛医脚，不痛不医，不是好好的吗。不过，多想多分析，虽然很多时候仍然找不到答案，比起不想，找到答案的机会总是更多。