1.秒杀肝功报告。 2.维D神效。 3.健康饮食赛仙丹。 4.新冠二价疫苗价多高？ 5.败血症休克：输液为主还是升压药为主？颠覆传统？ 6.类风关ABC。 1： Case 4-2023: A 56-Year-Old Man with Abnormal Results on Liver Testing N Engl J Med 2023; 388:544-554. DOI: 10.1056/NEJMcpc2201249 NEJM 的病例报告，我从来不从头读到尾。 太啰嗦，一长串鉴别诊断，一长串分析理论。 临床没时间那么干，也没必要。 作为教学自然是另一回事。 报告的病例往往是少见的疾病，与我的临床没有多少关系。 诊断的方法就是撒大网， 作一大堆化验、图像加活检。诊断出了什么稀奇的疾病，也没有什么稀奇。 读NEJM 的病例报告，我看看标题，看看主诉，然后跳着看几段，就猜是什么病。猜对了猜错了，再回头选择性的看一点。这个病例的标题是肝功异常，我只看肝功报告。  先看最近的肝功。谷丙酸转氨酶 (ALT) 77 (正常 低于55）， 天冬氨酸氨基转移酶（AST) 108 (正常低于40），碱性磷酸酶(ALP）427 （正常低于100），胆红素3.3（ 正常低于1）。这个肝功，主要是胆红素和ALP 高，AST和ALT稍微高一点。这个病人应该是胆道系统异常，什么病不知道。
直接看结果：病人作了MRI， 作了活检。最后诊断是原发性胆道胆管炎（primary biliary cholangitis）。这是一个少见的自身免疫性疾病，自身免疫摧毁肝脏胆道系统。 回头看3年前的肝功：谷丙酸转氨酶 (ALT) 926 ， 天冬氨酸氨基转移酶（AST) 1254，碱性磷酸酶(ALP）1152，胆红素8.3（ 正常低于1）。病人3年前，有急性肝功损伤，既有肝细胞损害，也有胆道系统损害。可能是原发性胆道胆管炎刚开始发病。 当时如果留心，跟踪肝功，也许可以更早诊断，更早治疗，延缓病情恶化。 现在这个病人在排队等候肝脏移植。不过，原发性胆道胆管炎（primary biliary cholangitis）没法治愈。早治疗，就是拖一点时间而已。 2：Vitamin D and Risk for Type 2 Diabetes in People With Prediabetes A Systematic Review and Meta-analysis of Individual Participant Data From 3 Randomized Clinical Trials. Annal 02/07/2023. https://doi.org/10.7326/M22-3018 内科年鉴一篇文章，研究维生素D预防糖尿病的作用。前段时间讲过一下维生素D，以为就是死鱼一条。现在像是死鱼翻身，或者从来就没死。 
前期糖尿病人服用维生素D，每年糖尿病发生率从9.5% 降到8.4%。 成果虽然不太大，作为维生素，也了不起了。  这个结果更神。服用维生素D者，体内维生素D浓度（nmol/L）越高，效果越好。浓度74以下没用。 浓度75-99，降低糖尿病发病率36%。 浓度超过125，降低76%。看来要防止糖尿病，什么药都不用吃，吃维生素D就行。下半部分的结果不可思议。如果只吃安慰剂，体内维生素D 浓度再高也没用。统计没有显著性。 好像身体歧视自己合成的维生素D，药厂制造的才有用。这篇文章是今年2月7日发表的。如果引起注意，说不定维生素D又脱销了。
不知道我该不该相信这些结果。 不管怎么说，吃点维生素D还是可以吧。 3 Healthy Eating Patterns and Risk of Total and Cause-Specific Mortality. JAMA Intern Med. 2023;183(2):142-153. doi:10.1001/jamainternmed.2022.6117 JAMA 内科分刊一篇综述，研究健康饮食对死亡率的影响。 
健康饮食效果好得难以想象。死亡率降低25-45%。怎么会有那么好？ 如果这些结果可以相信，唯一的解释，就是这些吃健康饮食的人，还有其它因素降低死亡率 ，如健康意识强、经常锻炼、不抽烟不喝酒、心情好，钞票多。 4：Bivalent Covid-19 Vaccines — A Cautionary Tale N Engl J Med 2023; 388:481-483. DOI: 10.1056/NEJMp2215780 NSJM关于新冠二价疫苗的综述及评论。所谓二价疫苗，是抗原始病毒株的疫苗，加上抗Omicron 的疫苗，都是mRNA 疫苗。大概只有mRNA疫苗，才能跟上新冠变异的速度。 最初二价疫苗是原始病毒和Omicron BA1，各含15微克。注射疫苗后，针对BA1 的抗体，二价疫苗是单价疫苗的1.5-1.7 倍。这点效果，可以忽略不计。 虽然如此, FDA 还是批准了新的二价疫苗，原始病毒加BA4/BA5。 冬天即将来临，FDA 感到压力太大。 批准以后出了几个研究报告： •2022年10月份出了一个研究结果。针对Omicron 的抗体，二价疫苗和单价疫苗，差别没有显著性。 •一天后又发表了一个研究，结果和上面一样。 •2022 年11 月份，CDC 发表了一个研究，二价疫苗防止有症状的新冠感染的效果。如果接种了单价疫苗只有2-3个月，二价疫苗防止效率是28-31%。 如果8个月前接种，有效率是43-56%。 为什么二价疫苗防止Omicron的效果不好？认为是体内已经有了针对原始病毒的抗体和免疫记忆。二价疫苗诱发的，主要还是针对原始病毒的抗体。因为Omicron 的棘突蛋白，有不少部分和原始病毒相同。免疫系统注意力被吸引到这些相同的部分。 有什么办法克服这个障碍？ 可以在二价疫苗中增加Omicron 疫苗的剂量，或者只注射Omicron 疫苗。 还在研究这个二价疫苗的时候， BA4/BA5 已经过时了。现在是BQ.1, BQ.1.1, BF.7, XBB, XBB.1流行。 怎么办？继续跟在屁股后面追，然后作临床研究，看有没有效。也许研究结果还没有出来，又过时了。 作者说：对于健康，年轻的人，没必要注射二价疫苗。对于高危人群，还是应该注射。 因为二价疫苗虽然不怎么防传染，但防止重症的效果并不差。 5 Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension N Engl J Med 2023; 388:499-510. DOI: 10.1056/NEJMoa2212663 这篇文章研究对于败血症休克，是大量输液好，还是保守输液好。是先上升压药，还是先大剂量液体好。 当医学生的时候，就被灌输了这个观念。败血症休克，输液要大胆，需要多少就输多少。只有输了大量液体，血压仍然低，才考虑上升压药。 这个疗法的生理病理依据是： 细菌毒素大量扩张毛细血管，微小静脉动脉。必须用液体把这些扩张的血管填满。如果没有填满就上升压药，只会进一步降低组织灌流，加重病情，虽然血压正常。我是这种治疗，这个理论的坚定信仰者。 最近几年，不断有文章出来挑战这个教条。但是并没有完全推翻，只是发现不需要那么多液体而已。 这篇文章结果类似。 实验分两组，一组是传统治疗，大量输液。另一组保守输液：如果收缩压低于100， 先输1000 ml 液体。如果血压仍然低，先上升压药。如果升压药不能保持正常血压，再来上液体。 结果：传统输液住，一天输液是3400 ml。保守组一天是1267，这点液体，我认为是很少的。两组90天死亡率没有区别， 14% （保守组）比14.9%。 我以前看到那些血压一低，马上就上去甲肾上腺素的作法很反感。现在看来，也许没必要。 但即使是保守输液组，输液仍然不可少。 群友1： 上面关于septic shock补液的时候，传统补液要不要考虑心功肾功？ 清医：应该考虑。心功肾功不好，输液就得小心。不敢放开输。 6 Rheumatoid Arthritis — Common Origins, Divergent Mechanisms N Engl J Med 2023; 388:529-542. DOI: 10.1056/NEJMra2103726 这是关于类风关的综述文章。 
 这两个图表描述类风关发病机理。作为临床医生，我不太关心发病机理，偶尔读一读而已。类风关，我只知道是自身免疫反应。根据这篇文章，类风关涉及了T细胞，B细胞，成纤维细胞，巨噬细胞，中性粒细胞。类风关几乎涉及了所有机体特异和非特异免疫。自然，特异免疫更重要。
类风关引起的病变。不仅仅是关节，脑袋、眼睛、肺脏、心脏、淋巴系统、血管和骨头，都可能发生病变。
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