病人女，差不多80歲。 過去史： 心衰、射血分數35%。 冠心病作了搭橋術。 慢性肺阻、高血壓和慢性腎功不全。病人腹瀉幾天，非常虛弱,來到醫院。病人總是呼吸困難，但是近來沒有惡化。

查體，看起來虛弱疲倦。肺上沒有囉音，下肢沒有水腫。作了一大堆檢查： 肌酐2.88，以前是2.5 左右。腦鈉肽（NT-proBNP）8000，比以前多一倍。胸片沒有肺水腫。心臟超聲波，射血分數下降到 10%。心肌酶0.48。心血管醫生已經在我之前就看了病人，作了運動實驗，發現有一兩個小面積心肌缺血，還有一個老的大梗塞區，射血分數36%。

這個病人究竟是什麼問題？

1 腹瀉。問了半天問不出原因。病人沒有服瀉藥，沒有吃什麼奇怪的食品。 病人一個人住家裡，沒有和什麼腹瀉病人接觸。不像是細菌感染。治療就是輸液，上藥物Imodium 止瀉。

2 心衰： 有沒有急性惡化？病史查體都不像。 沒有呼吸困難加重，肺臟沒有囉音，下肢沒有水腫。 胸片沒有肺水腫。但是腦鈉肽增加了一倍。此外，心臟射血分數, 心臟超聲波報告下降到10%, 但運動實驗報告沒變。

心臟超聲波取決於技術員怎麼測量，有時候結果偏差很大。遇到這種變化太大，而且不同檢查結果矛盾的時候，最好是自己看一看超聲波。這裡看太麻煩。 先得找心血管醫生。心血管醫生又到他們的超聲波辦公室，login 他們的計算機，然後才能看。一折騰就是30-40分鐘。 心血管醫生還懷疑我不相信他們的報告，他們的水平。

心衰常規治療之一，就是利尿。這個病人沒有什麼水腫，還在腹瀉，血壓在100/60 左右，有時候88/58 左右。利尿劑最好不上。

這個病人沒有什麼可治療的。止瀉，保持生命體徵平穩，禱告。

過了一天，病人抱怨呼吸困難。心血管醫生說病人有心源性休克，上了一個藥Milrinone。 這是1980年代開發的強心藥，屬於磷酸二酯酶II阻斷劑。當年這類藥曾經引起一陣激動，以為是心衰治療的一個新起點。後來發現長期服用這類藥，增加死亡率。現在只是心衰發作，病人不穩定時偶爾用幾天。

我問心血管醫生，為什麼用這個藥。 他說： 心源性休克。 我說； 這個病人血壓低一點，但是仍然在正常範圍，沒有休克。心血管醫生又說： 病人體內液體太多。 我說不多,肺臟沒有囉音，下肢沒有水腫。他頓了一下，然後彎下腰去按按病人的腿。我想： 你根本沒有檢查病人，怎麼就得出結論，病人有心源性休克。

到了下午，護士來告訴我：腎臟科會診，給病人上速尿，靜脈滴注，每小時20 毫克。這是大劑量速尿，病人搞不好就要脫水。給腎臟科醫生發了個短信： 說病人沒有水腫，不需要利尿。這是一個不好說話的腎臟科醫生。他回答說：他和心血管醫生都認為病人應該利尿。

2:1， 行，就讓你們折騰吧。我現在越來越懶惰。醫院領導堅決支持他們，我爭也沒用。

第三天早晨查計算機，心血管醫生大概醒悟，感到病人沒有心源性休克，已經把Milrinone 停了。但是腎臟科醫生要作腎臟透析，說病人對利尿劑反應不好。病人一小時就有150毫升尿，反應非常好，反應太好。又給他發個短信，說病人沒有利尿指征。

他回答道：他和心血管醫生不同意我的看法。又把心血管醫生拉進來。 我懷疑他和心血管醫生討論過沒有。 不過，即使不討論，心血管醫生也沒有意見，也不在乎。這裡腎臟科醫生要透析，即使完全沒有指征，也沒人注意或者在意。在其它醫生看來，既然腎臟科醫生要透析，當然是應該的。

連續透了幾天，透出8000 多毫升液體。病人肌酐越透越高。小便越透越少，最後沒有尿。沒有尿液，肌酐那麼高。 腎臟科醫生寫道： 病人需要長期透析。

我感到詫異的是： 病人居然沒有被透析到低血壓休克。

病人出院，送到康復醫院，長期透析，Medicare或者納稅人長期付冤枉錢。