病人，男，50 多岁。过去史： 高血压、高血脂、糖尿病、慢性肾功不全III 期，非酒精性脂肪肝。 几个星期食欲差，吃喝很少，身体虚弱。来到医院。急诊室一查，肌酐11，血钾6.6。 收入ICU，入院诊断： 1 急性肾衰。 2 肝性脑病。 3 乳酸血症。 自然找肾脏科会诊。 肾脏科的诊断是： 急性肾衰。 治疗方案：持续透析 （CRRT）。透析的理由是肌酐11，血钾6.6. 肌酐高从来不是透析的指征。血钾6.6，稍微高一点。不需要透析。药物治疗后，血钾不下降，才需要透析。病人急性肾衰，病因是什么？不追查病因，不治疗病因。就像一个人呼吸困难，不管你是肺炎还是肺水肿。一来就插管上呼吸机，其它什么都不管不治疗。就像一个人心衰，不管是心肌梗塞，还是心室肥厚，一来就上人工心脏。再也没有药物治疗。 病人血压88/54左右，当天上去甲肾上腺素。 第二天我接手。首要问题是，病人肾衰原因是什么？ 原因显而易见，几个星期进食太差，脱水，肾脏灌流不好。 这叫肾前肾衰。 另外，病人有脂肪肝，肝硬化，也导致肾脏灌流不好。 这就肝肾综合征（hepatorenal syndrome）。 治疗是什么？ 不是透析，不是去甲肾上腺素，而是输液。 既然是脱水，就得补液，道理并不深奥。透析只能让肾功越来越差（？）。去甲肾上腺素让血压正常，但是如果没有足够的液体，只能让组织灌流，肾脏灌流更差。因为收缩小动脉血管，使进入组织的血流减少。 查房，没有什么新信息，只是证实了我的诊断。下医嘱输液 150 ml/hour。肾脏科医生已经开始了透析，没办法阻止。肌酐高，血钾高，他似乎理直气壮透析。肾脏科医生不是在诊断分析病人是不是有透析的指征，而是在寻找理由是不是可以透析。至于肾功不好的原因是什么，他们毫无兴趣。也许他们根本就不想找病因治疗病因，好让病人终身透析，终身送钱。 第三天早晨一看，肾脏科医生把我的输液停了。给他发了个短信。没有回答。一看不在线上。另一个肾脏科医生值班。 马上又开一个输液医嘱。专门写道：如果要停止输液，请先和我讨论。 下文5点，ICU护士来短信，说肾脏科医生停掉了输液。 这个ICU护士只是告诉我，并不是问我同意不同意。医院文化，专科医生高普科医生一档，护士习惯听专科医生的话。虽然照理说，我是负责的医生，应该以我说的为准。 和我打交道多的护士，有的要听我的话。有什么专科医生要改我的医嘱，她们要我同意才肯改。ICU 的护士交道不多，没办法让她们听我的。如果把官司打到医院，还是专科医生赢。该下班了，我也懒得管了。 第四天，到ICU 找到那个护士，告诉她应该听我的。她说，我应该和肾脏科医生谈。先给肾脏科医生发了个短信。随后在走廊上碰到他。我告诉他：这个病人肾衰是因为脱水，输液是唯一治疗病因，挽救肾脏的治疗。他说：已经给病人快速输液（bolus）500 ml， 没有效。 我说： 病人脱水几个星期，500 ml 远远不够，没有什么治疗可以立竿见影。他回答： 他刚接手，不了解情况。他要去ICU，查了病人再决定。 一个小时后，护士来短信说：肾脏科医生停止了输液。 他似乎存心不让病人肾脏恢复。那天是我最后一天管这个病人。就由他吧，眼不见心不烦。 以后跟踪了一下这个病人。一直没有输液。每天液体进出量是600 ml左右。出来的液体都是透析出来的，没有尿液。如果加上出汗呼吸，病人每天液体负平衡至少是300 ml。 病人继续脱水。 我在逐日志上写了肝肾综合征。肾脏科医生找胃肠道会诊。胃肠道医生一来，再上两个升压药： midodrine 和 Octreotide（收缩内脏血管，治疗肝肾综合征的主要药物）。 胃肠道医生自然不会要求输液。既然是肝肾综合征，上这两个药就够了。不可能注意到病人脱水问题。 又治疗了几天，病人血压一直低，仍然没有尿液。 胃肠道医生说：病人肝肾综合征严重，应该作肝脏移植。 于是和州立医学院附属医院商量。真的把病人转过去，等候肝脏抑制。 一个也许输液就可以恢复的肾衰，这么一折腾，肾脏完了。还可以工作一段时间的肝脏也完了。
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