病人男，近80歲。過去史：高血壓，焦慮，背痛。 平時沒有什麼問題。 一天凌晨2-3點，突然發燒，神智不清。一兩個小時後恢復。病人和他太太沒在意。 但是第二天，同樣的時間，又是發燒，神智不清。

來到急診室。急診室發現病人白細胞升高。心肌酶升高 ， 2.17（正常< 0.01)。 收入院，入院診斷是凌晨神智不清。

第二天接手。看完入院志，我的問題是： 這個病人早晨發燒，神智不清，究竟是什麼原因？白細胞高，也許是感染。 但是感染為什麼只是發燒， 沒有其它症狀？ 感染是持續性症狀，而不是陣發性而且定時爆發消退。 感染的病灶在哪裡？一點感染，為什麼導致神智不清？ 

入院志說： 病人有晚上血壓升高的傾向。 就算晚上血壓升高，和上面的症狀關係不大。血壓升高，也許導致頭痛。 血壓更高，也許可以導致神智模糊。但是不至於引起發燒。

查房，病人半睡半醒，無法回答問題。 病人的太太，除了上面的信息外，也不能提供更多的信息。看她似乎很焦急，信息大概也不不準確。

尿常規陽性。一般而言，僅僅尿常規陽性，不是抗菌素的指征。 我假設這個病人是尿路感染，引起上述症狀。決定繼續給病人抗菌素 Rocephin。 收病人住院的醫生，已經開了這個藥。雖然這麼假設，證據並不充分。

下午，護士來短信。說病人抱怨左腿痛，Tylenol 不夠強，要求給更強的鎮痛藥。我查了一下病人入院前的藥，沒有嗎啡類鎮痛藥。告訴護士，繼續使用Tylenol。 嗎啡類藥物，只能使病人神智更模糊。

第三天，查房，病人比昨天清醒了一點。但是，一邊說話一邊就睡着了。尿培養出來，大腸桿菌陽性。尿路感染自然有可能，但是尿路感染，這個症狀似乎又太重了。決定作血液細菌培養。

中午，病人太太打電話找一個神經外科醫生。 這個醫生是他的侄兒子。神經外科醫生一來，就開了兩個嗎啡鎮痛藥。又作脊髓MRI。脊髓MRI沒有什麼急性毛病。

第四天查房，病人完全清醒。告訴我，說他昨天一點不同，晚上睡覺很好。血培養陰性。

這時候，我才發現這個病人半夜迷糊，發燒的原因。不太可能是尿路感染。 這個年齡，尿常規尿培養95%以上都是陽性。病人很可能是因為疼痛，睡眠不好。半夜起來鬧迷糊。至於發燒，也許就是溫度稍微高一點，病人和他太太都以為是發燒。

他侄兒子神經外科醫生，給他鎮痛藥，就把問題解決了。我對使用鎮痛藥非常保守。以前沒有用過鎮痛藥，我不願意用。 對這個病人，是矯枉過正。

群友 1：為什麼心肌酶高？

清醫：病人心肌酶高，是心肌梗塞。背痛或其它部位疼痛，可以誘發心肌梗塞。前提是病人有冠心病。 這個病人沒有冠心病史，不少冠心病人直到心肌梗塞才發現有冠心病。 但是這個病人沒有一點胸痛，也沒有糖尿病，不好解釋。心臟科會診，沒作冠脈造影，讓我不解。很多病人，不該作冠脈造影都在做。 這個該作的，又沒有作。

又過了一天，讓病人出院。就找他侄兒子隨訪吧。沒我的事了。