1.超聲波治療高血壓。

2.利尿劑氫氯噻嗪能否預防腎結石？

3.腹膜透析病人腹膜鈣化。

4.美國監獄囚徒種族構成。

5.可以等14年才做作一次腸鏡？

6.家庭醫生開太多抗菌素，提醒他們有沒有用？

7.出院時出院後提醒醫生少開藥，有沒有用？

8.多病衰弱老年人心肌梗塞，是否需要安支架？

1：Endovascular Ultrasound Renal Denervation to Treat Hypertension

The RADIANCE II Randomized Clinical Trial

Michel Azizi, MD, PhD1,2,3; Manish Saxena, MBBS, MSc4; Yale Wang, MD5; et al

JAMA. 2023;329(8):651-661. doi:10.1001/jama.2023.0713

上次一篇文章，講用超聲波摧毀大腦一個神經核，治療帕金森病。 這篇文章介紹用血管內超聲波，摧毀支配腎臟的神經，治療高血壓。

與對照相比，超聲波治療可以降低收縮壓7.9，對照降低1.9.

左邊是超聲波治療，右邊是對照。藍點是治療前一天24小時的收縮壓，橙點是治療後兩個月。超聲波治療，大部分時候收縮壓比治療前低。 對照幾乎沒有差別。

孤陋寡聞，以前我只知道超聲波用於診斷，現在才知道超聲波有這麼多治療用途。不過，現在的降壓藥品種多效果好。大部分高血壓病人，不需要這個療法。

2： Hydrochlorothiazide and Prevention of Kidney-Stone Recurrence

N Engl J Med 2023; 388:781-791

DOI: 10.1056/NEJMoa2209275

實驗研究利尿劑氫氯噻嗪是不是可以預防尿路結石復發。

根據這篇文章，噻嗪類利尿劑是過去50年來，預防尿路結石的基石。有多個研究報道這類藥物的效果。但是作者認為這些研究質量差，有必要再次研究。

不是泌尿外科，對尿路結石的治療不清楚，不知道噻嗪類利尿劑是預防尿路結石的主力。 為什麼噻嗪類可以預防尿路結石？噻嗪類利尿劑使機體處於輕度脫水狀態，促使腎小管近端吸收主動吸收鈉離子，從而帶動鈣離子被動吸收，減少尿液鈣離子濃度。 這個機理似乎比較勉強。還是讓臨床研究說話吧。

氫氯噻嗪三個劑量，每天12.5， 25， 50 毫克，和對照沒有區別。 沒用。

一篇文章，也許就推翻了50年的臨床經典治療。 不過，反對的人可以說，病人總共才400 多個，分成4組，人數太少，統計力不夠。 以後再作人數更多的隨機臨床試驗吧。

3：Encapsulating Peritoneal Sclerosis

Shanghai Changzheng Hospital, Shanghai, China

N Engl J Med 2023; 388:833

DOI: 10.1056/NEJMicm2206513

這是上海長征醫院報道的一個病例。52歲的腎衰病人，腹膜透析12年。一個月來，發現透析液帶血，去看醫生。

CT發現腹膜瀰漫性鈣化（圖A）。腹腔鏡檢查（圖B)，腹膜大量粉筆灰一樣的沉澱。這個病人腹膜鈣化。腹膜透析不行了，只能血液透析。

這個病例讓我想到幾個問題： 1 腹膜透析怎麼會引起鈣化？ 透析液的成分是什麼？水是自來水還是去離子水？ 2 這個病人腹膜鈣化不是一天兩天就形成的。至少一年兩年。 這一年兩年裡，腹膜透析有什麼效？3 真正的腎衰病人，如果腎臟完全失去功能，一兩個星期不透析，就會死亡。如果腹膜透析一年兩年沒效，病人沒死，這個病人是不是需要透析？ 

4：Health Care in U.S. Correctional Facilities — A Limited and Threatened Constitutional Right

N Engl J Med 2023; 388:847-852

DOI: 10.1056/NEJMms2211252

這篇文章介紹美國監獄內，醫療條件很差。其中一段話引起我注意：坐牢的危險，黑人、原住民和老墨，分別是老白的5.1、4.1和2.5 倍。

我想，這個結論是怎麼得出來的。不可能調查一下監獄的種族分布，就可以得出這個結論。看了一下引文，材料來自美國司法部的統計。https://bjs.ojp.gov/content/pub/pdf/p20st.pdf.  U.S. Department of Justice Office of Justice Programs Bureau of Justice Statistics. Prisoners in 2020 – Statistical Tables

每10萬人總坐牢者，黑人有1500人，印第安人有1000多人，老墨有650人左右，老白200 多人。亞洲人最低，100 多人。

黑人坐牢的機率是1.5%，比我想象的低。 曾經讀過報紙Sacramento Bee 一篇文章，說1/3 的黑人成年男人，都曾經或者正在坐牢。 報紙的報告，可能和司法部的統計並不矛盾。坐過牢，不等於正在坐牢。 一方面，美國黑人比亞裔窮，坐牢比例更高。另一方面，政治上的影響力，遠遠超過亞裔，即使按人口比例算。

5：Prevalence of Colorectal Neoplasia 10 or More Years After a Negative Screening Colonoscopy in 120 000 Repeated Screening Colonoscopies

JAMA Intern Med. 2023;183(3):183-190. doi:10.1001/jamainternmed.2022.6215

美國的指南是50歲以上，每10年作一次結腸鏡。這篇文章研究，等10年、11、12、 13，和14年以上，結腸癌的發生率有什麼區別。

沒有區別，進展期結腸癌，都是5% 左右。作者的結論是，結腸鏡的間隔，也許可以延長到14年。看了這個結果，我得出不同的結論。 5%的發生率不算低。能不能把結腸鏡的間隔縮短一點，5年？ 7年？也許可以把結腸癌的發生率降的更低一點。我過去20年，作了三次結腸鏡。以後我就5年作一次吧。

群友1：有報道說近10年來結腸癌的發病率增高, 尤其是年輕人(<30歲如果我沒記錯的話）。原因不明，但因年輕人通常不做結腸鏡，結果就是延誤診斷。

清醫：美國癌症協會的統計 

https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/colorectal-cancer-facts-and-figures/colorectal-cancer-facts-and-figures-2020-2022.pdf2012-2016年4年間，25-29歲的人，每10萬人有3個人患結腸肛門癌。30-34歲5.7人。

6：Effect of Antibiotic Prescription Audit and Feedback on Antibiotic Prescribing in Primary Care. A Randomized Clinical Trial

Soheila Aghlmandi, PhD1; Florian S. Halbeisen, PhD1; Ramon Saccilotto, MD2; et al

JAMA Intern Med. 2023;183(3):213-220. doi:10.1001/jamainternmed.2022.6529

家庭醫生開太多抗菌素。抽查然後提醒他們，是不是可以減少一點亂開的抗菌素？

橙點是抽查組，藍點是對照。 兩組沒有任何差別。查不查，是不是提醒，沒有一點用。僅僅是提醒沒用。如果說你不照辦就扣錢，說不定就有用。

7：Deprescribing Medications Among Older Adults From End of Hospitalization Through Postacute Care. A Shed-MEDS Randomized Clinical Trial

JAMA Intern Med. 2023;183(3):223-231. doi:10.1001/jamainternmed.2022.6545

病人出院時出院後，提醒醫生不要開太多的藥，有沒有用？根據上面的文章，應該是沒用。

有用。開的藥減少了14% 左右。 

為什麼這個有用，前面的沒用？ 大概這裡提醒醫生的，是同一個醫院，同一個醫療系統，是老闆，有潛在的經濟利益。醫生多少要聽一下。

8：Effect of Routine Invasive vs Conservative Strategy in Older Adults With Frailty and Non–ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. A Randomized Clinical Trial

JAMA Intern Med. Published online March 6, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.0047

80 歲以上，患多種疾病的病人，發生了非ST段上抬心肌梗塞。是安支架好，還是只吃藥好？

安支架，平均存活284天，不安支架，存活312天。統計沒有顯著性。 安不安支架，效果都一樣。

讀這篇文章，我在想，病人是不是不夠嚴重？

兩組病人嚴重程度一樣。不安支架的病人，三隻冠脈都狹窄的病人還要多一些（45%）。安支架組是35%。文章沒有報告兩組病人的心肌酶，無法判斷兩組心肌梗塞嚴重程度。但是估計兩組都一樣。

根據這個研究結果，高齡病人，多病病人，只要不是非常嚴重的心肌梗塞（STEMI)，吃藥就行，不需要作冠脈造影，不需要安支架。這個結果沒有什麼意外。 但是在現實中，幾乎每個心肌梗塞病人，不管年齡多大，有多少疾病，都安了支架。Evidence based medicine, 不是金錢的對手。

群友1：心肌梗塞，是安支架好，還是只吃藥好？個人覺得臨床試驗除了延長生命外，生活質量應該做為衡量指標之一。越來越覺得醫學的進步不是讓人只要有口氣吊着就行。

清醫：冠心病研究，通常是比較死亡率，心衰、心肌梗塞和中風發生率， 沒有比較生活質量。冠心病人影響生活質量的可能原因是什麼？ 1 嚴重而且頻繁發作的心絞痛。安支架的好處就是減少心絞痛發作。 這是安支架的指征。 2 嚴重心肌梗塞導致心衰。 心衰影響生活質量。對於穩定性心絞痛，支架和只吃藥，心衰發生率沒有差別。 不認為文章中的人群，支架和只吃藥，生活質量有什麼差別。 當然，有研究比較生活質量，也許更好。