病例 1： 男，86 歲，過去史不詳。一天，被家人發現昏倒在地板上，送到醫院。到醫院後，一直昏迷不醒，收到ICU。入院診斷：

1 代謝性腦病。
2 呼吸衰竭。
3 急性腎功不全。

第二天接手，看完入院志，不清楚這個病人究竟是什麼情況。

查房： 家屬不在，問不到其它情況。
血壓是88/58左右。病人看起來非常消瘦，昏迷不醒，只對疼痛有反應。 肺上有濕羅音，下肢水腫 2+。病人上了非插管呼吸機BiPAP。
化驗： 白細胞正常，腦鈉肽 60000（正常低於600），肌鈣蛋白 0.2 （ 正常低於0.01）。
血細菌培養。兩個瓶子有一個表皮葡萄球菌陽性。
胸片肺水腫。
心臟超聲波： 心臟射血分數20%。

這個病人是什麼問題？
1 心衰心源性休克。心衰的原因是什麼？ 心臟射血分數 20%，但腦鈉肽只有6000。射血分數20%，腦鈉肽應該高得多，兩個結果不匹配。
2 心肌梗塞？肌鈣蛋白高一點。這麼一點高的肌鈣蛋白，很難說是心衰的病因。 但是病人有可能入院前幾天就發生了心肌梗塞，導致心衰、呼吸衰竭和低腦血氧/昏迷。 到了醫院，已經過了幾天，因此肌鈣蛋白不那麼高。
3 呼吸衰竭，可能是心衰所致。
4 血培養兩個瓶子只有一個陽性，不知道是污染，還是真的菌血症。

怎麼治療？
1 心衰，肺水腫，需要利尿。 但是低血壓心源性休克，需要輸液升壓。 這是兩個相互矛盾的目標。我決定還是上利尿劑，40 mg 靜脈注射一天兩次，劑量不算太大。 同時給病人輸糖鹽水，讓液體流動，並補充一點能量。
2 可能的心肌梗塞。找心血管會診。我認為這個病人穩定以後應該作冠脈造影。但是不知道他能不能穩定。幾乎所有標準的抗心肌梗塞藥，對他都不能用。因為生命體徵不穩定。
3 血液培養陽性。收病人的醫生已經上了抗菌素。不清楚有沒有指征，繼續用吧。

第三天查房： 病人清醒一點，其它沒有什麼改變。 心血管醫生給病人上了一個藥：Dobutamin (多巴酚丁胺)。這是一個強心劑，β受體激動劑。偶爾短時間用一用。對這個病人是比較恰當的。病人看起來好一點，我仍然認為預後是很差。

第四天：病人去掉了BiPAP。他完全清醒，雖然看起來很虛弱。他很傷心，說他的老伴6天前去世，要求出院去參加老伴的葬禮。我說： “你現在太虛弱。出院太危險。”

第五天：病人看起來完全正常，說話中氣很足。讓我大吃一驚。心衰病人，心臟射血分數20%，怎麼恢復這麼快？大爺說話幽默，脾氣也犟。說他要回家，不去療養院。

心血管醫生當天作了冠脈造影，發現左前降支中段60% 狹窄，安了支架。60% 不是太嚴重，規矩是70% 狹窄才安支架。 僅僅一隻冠狀動脈中等程度狹窄，不至於導致心衰，更不至於引起心源性休克。

我懷疑他是不是有Takotsubo 心肌病。又叫壓力性心肌病。心理或者生理壓力增大，導致左心室特別是心尖收縮功能下降。 但是往往恢復。我再查了一下腦鈉肽，降到了 2000。又重複了胸片，胸片肺部浸潤沒有什麼減輕。Takotsubo 心肌病很少引起心源性休克，或者射血分數低到20%。到底是不是Takotsubo 沒有定論，但這是唯一的解釋。

以後病人幾乎完全恢復正常。和他談了幾次，終於同意到療養院（Nursing home) 住一兩個星期。這個病人，我預料他不會恢復，結果出人意外。

病例 2： 將近80歲大爺。過去史：高血壓糖尿病外周血管病，但是基本正常。入院前幾個月，左腳二趾不知道怎麼受了傷，抗菌素治療沒用。 收入院，準備切除。

這種病人，我往往要看看腳趾頭，究竟感染嚴重到什麼程度。該不該切，雖然我作不了主，至少我心中有數。整個二趾，上面的皮膚幾乎完全沒有，下面的肌肉骨頭覆蓋膿液。 這樣的趾頭大概只能切了。腳科切了二趾，縫合的地方烏黑。我懷疑能不能癒合。以後病人不該我管。

這段時間，血管科醫生會診，發現病人左下肢動脈嚴重狹窄甚至堵塞，作搭橋術。從右側股動脈引流到左側。手術作完後第二天，突然發燒，低血壓。轉到ICU，診斷是敗血症休克。

我又接手的時候，病人在ICU 第三天。

看完逐日誌查房。 病人昏睡不醒，臉色蒼白。查完房看病人藥物。上了兩個升壓藥物： 去甲腎上腺素和加壓素（Vasopressin)。沒有輸液。

病人在過去24小時，液體進出是3300/2900 左右。進大於出400. 但是算上出汗，呼吸。病人進出相等，或者進稍微少於出。對於一般病人，這個進出量沒問題。 但是對於敗血症休克，這個量就不夠，進必須大於出。

敗血症休克，輸多少液體，觀念逐漸演化。傳統的治療是大量輸液。需多少輸多少。 這也是我的習慣作法。最近一兩年有一些研究。發現輸液也許不需要那麼大劑量。還可以先上升壓藥，如果不行，再來輸液。

但不管是傳統療法（至少無害），還是新的輸液相對保守的療法，這個病人都需要輸液。 因為他已經上了兩個升壓藥，血壓也就100/60 左右。

ICU的病人，是呼吸科醫生主管。給呼吸科醫生發了個短信，把上面的幾個數據告訴他，說這個病人也許需要輸液。呼吸科醫生回短信謝謝。過了一個小時，查了一下，呼吸科醫生還沒有下醫囑輸液。我就不等了。下醫囑輸糖鹽水。以前我給這種病人輸液，往往被呼吸科醫生取消，讓我很惱火。也是我自己交流不夠。現在先交流，再來下醫囑。

下午發現呼吸科醫生把輸液改為林格氏液。這個沒問題。外科醫生喜歡用林格氏液，內科醫生喜歡用糖鹽水。效果沒什麼差別。

第二天（病人在ICU 第四天）查房一看，病人神智清楚，交談正常。兩個升壓藥都停了，血壓正常。病人一夜之間，從昏睡不醒、靠升壓藥維持血壓，轉變到清醒腦袋正常血壓。看起來也接近正常，只是虛弱一點。

我想，難道是輸液的原因？ 輸液有這麼好的效果？許是他本來就在開始恢復。別想太多了。至少我得感謝呼吸科醫生沒有取消輸液。

小心起見，當天還是讓病人呆在ICU。 過了3天，病人出院。