病人1： 60 多歲、女。過去史：高血壓、糖尿病、冠心病和外周血管病。一天突然發作頭痛，來到急診室。

實習生收病人。 我先去看了看病人，以避免被實習生誤導。

問病史：病人說她昨天上午還好好的，去轉商店。回家後突然開始頭痛。頭痛位於右側顳部，繃緊一樣的痛。問她視力有沒有改變。回答右側視力下降。

查體： 病人血壓 190/100 左右。右側顳部（太陽穴）張力很大，溫度高，輕輕摸一下就痛的跳。 病人本來就痛的哭。

問完查完，是什麼診斷已經有數。就等實習生來匯報。這個實習生是我比較欣賞的實習生。來自南美，來之前在那裡當了多年的心血管醫生。實習生來匯報。主訴，現病史，過去史，查體，化驗，圖像說完，然後是診斷治療。診斷： 1 高血壓危象。 2 頭痛，因為高血壓所致 …..。

實習生的判斷讓我失望。我問他：
病人的主訴是什麼？
回答：頭痛。
我說：既然主訴是頭痛，病史的重點，診斷治療的重點，應該是頭痛。頭痛發作時間，誘發因素、位置、性質，其它併發症狀，都要問清楚。血壓太高可以引起頭痛，頭痛可以升高血壓。這個病人血壓很高，又有嚴重頭痛。你如何判斷哪一個是原因，哪一個是結果？高血壓引起的頭痛，是整個腦袋壓力性頭痛，搏動性頭痛。這個病人的頭痛，沒有這些特點。這個病人頭痛的特點是顳部疼痛，局部壓痛非常明顯，還有同側視力障礙。這是典型的巨細胞血管炎（giant cell arteritis)。

我告訴實習生： 1 查C反應蛋白。 2 找外科會診，考慮顳動脈活檢。 3 靜脈注射強的松龍 (methyprednisone ) 40 mg 每天兩次。 兩天后改為口服強的松 每天 60 mg 。

這個病人是典型的巨細胞血管炎， 教科書版症狀。急診室醫生不知道也罷了。能幹點的實習生也不知道，急診室醫生告訴他們是高血壓危象，他們就診斷是高血壓危象。讓我失望。

這個醫院，也許很多醫院的醫學教育、訓練，培養出來的是慣性思維，或者不會思維的醫生。

情緒不好，把實習生訓了一頓。後來又有點後悔。

病人 2： 近60歲、女。10 多年前車禍，以後一直腰痛。沒有其它過去史。入院前一個星期，腰痛突然加重。此外，右腿劇痛。來到醫院。 腰椎CT 沒有什麼問題。收入院觀察， 診斷是下肢疼痛。

接手以後，看完入院志。下肢疼痛是症狀，不是診斷。 我想，這個病人突然腰痛加劇，加上右下肢疼痛，病因是什麼？有的病人是癮君子，假稱疼痛，到醫院來混鎮痛藥特別是嗎啡類藥物。看了一下記錄，病人至少7-8年沒有來過醫院，不像是騙藥的癮君子。

查房：除了腰痛加劇。 問她右下肢疼痛，她說不清楚位置。一會兒說是右腿外側，一會兒又說是大腿前面。

查體：病人看起來是急性病容，不像是裝痛。腰部壓痛。右下肢，按哪裡都痛。 

我告訴她，我得仔細查查是什麼原因。沒有什麼可以查的，除了MRI。開了一個MRI。 下午報告出來，說從腰1到腰3，右側神經孔（Neural foramen）輕到中度狹窄。神經孔是椎骨上下橫突之間的孔，脊神經從那裡穿過。神經孔狹窄，可以壓迫脊神經，引起疼痛。但輕到中度狹窄。這個年齡常見。更重要的是，神經孔狹窄，不是一天兩天的事，不會突然就發生狹窄，導致嚴重疼痛。

Nurse Practitioner (NP） 在管這個病人。 我正在看MRI 報告，打不定注意該怎麼處理。NP 來短信，問是不是可以讓她出院。我想，我也沒有更多治療，除了鎮痛藥。行，就讓她出院吧。

病人回家呆了一個星期，受不了疼痛，又來到醫院，又被收入院。我上班後，她剛好又分到我名下。這一次我決定試試其它治療，雖然沒有什麼證據。1 上皮質激素，假設是神經炎症。2 找神經外科會診。我的目的是想聽聽他們的意見。

皮質激素上了一兩天。問病人疼痛有沒有改變。說：好像有點緩解。我說：你這是在安慰我。好像有點緩解，不能算緩解。

神經外科會診，說是神經科狹窄，壓迫神經，導致神經根性疼痛。需要作手術。我不太相信他們的看法。但是要做手術就作吧。手術是顯微鏡下手術，就是把孔開大一點。手術第二天，疼痛消失了大半。第三天，疼痛完全消失。

手術效果這麼好，出乎我意料。這是我見到的腰痛腿痛，手術效果最好的。大部分腰腿痛，神經外科作了手術後，運氣好的疼痛改善一點，不好的疼痛依舊，運氣更差的疼痛加劇甚至局部感染。這個病人是不是手術起了安慰劑作用？安慰劑好像沒有這麼強的效果。

我認為我以前的推論是正確的，神經科狹窄不是一天兩天突然形成，不是突然疼痛的原因。但是手術效果這麼好。不得不承認是這個原因。

神經外科是不是料事如神？我認為不是。只要病人有腰痛腿痛，CT、MRI報告有什麼脊椎骨異常，他們就會說這是原因，就要作手術。大部分手術都沒用。這一次缺耙子咬虱子，碰上了。