五 刘潮值班。值班管收新病人，管会诊。值班忙还是不忙，取决于急诊室医生能不能干，自不自信。今天没有多少事，下午才收了第一个新病人。 病人Mr. Bubba Hickman 53岁，妻子是附近一个医院的护士，陪着病人。病人自己不清楚他的病情病史。他妻子知道的很清楚。 像医院的大部分病人一样，Mr. Bubba Hickman 也是一大堆毛病，包括心力衰竭，糖尿病，和慢性阻塞性肺疾病（COPD），外周血管病。到医院前，病人发了两天烧，咳嗽咳痰，呼吸困难加重。 问完病史后查体。体温38.4，血压98/56， 呼吸30，脉搏110. 病人一边说话一边喘气，嘴唇轻度发紫。胸廓呈筒状，肺下半部有啰音，左下方呼吸音好像比其他地方更响亮一点。整个肺部散布喘鸣。心跳整齐，有第四音。心尖部有舒张期杂音，强度4/6。下肢三度水肿。胸片心脏肥大，肺下半部水肿，左下部有一片阴影。 刘潮问：你知不知道你心脏有杂音。
病人说不知道。他妻子也不知道。
新出现的心脏杂音，是感染性心内膜炎的诊断标准之一。
刘潮把病人收到ICU，初步诊断是：1：肺炎。2. 排除细菌性心内膜炎。3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重。4. 心力衰竭失代偿。 医嘱包括： 1.血液尿液痰液细菌培养，敏感性检验。2. 第二天重复血常规，化学常规，胸片。3. 立即（Stat）作超声心动图（Echocardiogram）。4. 抽取血液标本两次，做细菌培养后，上抗菌素。 药物则继续病人大部分治疗心衰，哮喘的药物，增加一点利尿剂剂量，并加上抗菌素万可霉素（Vancomycin），庆大霉素 （Gentamicin）左氟沙星 (levaquin) 和苯唑青霉素 (Oxacillin)。典型的大包围，同时针对肺炎和心内膜炎，针对肺炎链球菌及葡萄球菌。对于葡萄球菌，同时针对甲氧苯青霉素（Methicillin）敏感及不敏感的菌株。 下午三点半， Dr. Maloch 正在开会，心脏超声波技术员呼叫，问她是否应该立即为病人Mr. Hickman作超声心动图。立即（Stat）的意思是马上作，不能有耽搁。 Dr. Maloch走出会场，到办公室的计算机查Mr. Hickman的材料。大部分医生都录音（Dictate）写入院志。刘潮一说英语就感到思维停滞，更喜欢在计算机上自己写。Dr. Maloch马上就可以查到这个病人的入院志，录音则至少要等一天。 看完，Dr. Maloch火气上窜。她冲进刘潮的办公室，把门关上，大声说：你怎么能这么匆忙就下结论？你行医的方式是不可接受的。 刘潮问：“下什么结论？” “细菌性心内膜炎。你不能仅仅因为心脏杂音就下诊断。他的心脏杂音很可能以前就存在。” “我没有诊断是细菌性心内膜炎，但是我相信我必须要排除这个可能性。” “不可接受。你这个人听不进不同意见。” Dr. Maloch冲出门外。 四十多分钟后，Dr. Maloch坐在超声心动图室的大屏幕计算机前，仔仔细细看Mr. Hickman的超声心动图。 病人肥胖，又兼肺气肿。超声波不能穿过空气，并且距离越长，图像分辨率越低。Mr. Hickman的超声图像不清晰，但还是可以看见二尖瓣尖端比较厚，根部有一些钙化斑，细菌性心内膜炎的可能性很小。 她感到自己的呼吸很急促。 六 第二天，刘潮找Dr. Maloch。
“Dr. Maloch，你收到加州Sutter来的信吗？”
“收到了。”
“你能不能早一点写完推荐信。我就等着你的推荐信，完成Credential，到那边工作。”
“我不能给你写推荐信。我认为你缺乏独立行医的能力。” 刘潮好像挨了一闷棍。从来没有人拒绝给他写推荐信。半天, 刘潮吞吞口水。
“你能不能告诉我，为什么你认为我缺乏独立行医的能力？”
“在证据不足的情况下，你就匆忙下诊断。”
“你是说Mr. Hickman？我没有匆忙下诊断，但是我需要排除细菌性心内膜炎。”
“可是你马上开了一大堆抗菌素。”
“我认为我必须用这些抗菌素，直到我能排除心内膜炎为止。”
“我不同意你的逻辑。” “我有两个逻辑：第一，在我收病人的时候，我要有具体的诊断，即使证据不足。刚入院时，也不可能有足够的证据。模糊的诊断，看起来没有错误，但是使你失去明确的诊断治疗方向。有了具体的诊断，才能有明确的方向，去证明或否认最初的诊断，更可能得出正确的诊断，能够针对性的治疗。” “可是你没有进一步跟踪你的诊断。”
“我要求作超声心动图，要求作细菌培养。“
“超声心动图不支持细菌性心内膜炎的诊断。”
“Mr. Hickman身体肥胖，并且有肺气肿，超声心动图也无法排除细菌性心内膜炎。”
“你的第二个逻辑是什么？“
“我的第二个逻辑是，如果我有两个或两个以上的可能诊断，我必须首先处理更严重的
那一个诊断。”
“我们暂时不谈推荐信的问题。等细菌培养结果出来再说。”
第三天，两个人都避免打招呼，查了几次计算机，细菌培养报告没有出来。 第四天，细菌培养报告出来，细菌培养阳性，B组链球菌（Group B streptococcus GBS）。B组链球菌不是典型的导致心内膜炎的细菌，如金色葡萄球菌（Staphylococcus aureus），绿色链球菌（Viridans streptococci）等等。B组链球菌主要感染尿道，胃肠道。血液中分离出的B组链球菌，其中2-9%可能感染心脏，引起心内膜炎。 换句话说：B组链球菌阳性，既不能肯定，也不能否定细菌性心内膜炎的诊断。 第六天，Dr. Maloch作了个经食道超声心动图（Transesophageal echocardiogram TEE）。 TEE把超声波探头插进食道，躲开胸腔壁，躲开肺部的空气，把心脏看得很清楚。心脏瓣膜没有小包块，排除了细菌性心内膜炎。刘潮停掉几个抗菌素，只留下左氟沙星 (levaquin)。又过了一个星期，病人出院。 刘潮很少看到Dr. Maloch，偶尔碰到，她总是匆匆忙忙，好像没有看到他。 七 Locum公司给刘潮租的住房，是一个公寓。几栋二层楼房，散布在一大片草坪上。房客主要是附近阿肯萨大学的学生，空了一大半房间。刘潮住二楼一个两卧室单元，客厅南北都是阳台，北边面对一片丛树，南边面对草坪和一个沙滩排球坑。天气好时，穿短裤，光着上半身的男生，和穿比基尼的女生就在那里打球。 星期五晚上，刘潮翻来覆去睡不着觉，从一个卧室换到另一个卧室。第二天6点过钟就爬起来，坐在南面的阳台上，看着空空荡荡的沙坑，草坪。笔记本计算机放在旁边的椅子上，屏幕上闪过一张张妻儿的照片，CD放着Miles Davis 的 It never entered my mind。嘶哑，孤寂，苍凉的小号，把绵绵不绝的愁思，吹进刘潮的心里，眼中。 星期二下午四点。Dr. Maloch在计算机前忙碌。
刘潮敲门：“Dr. Maloch，我可以占用你两分钟吗？”
“肯定”
“我想给你看看我一家人的照片.”
“啊，谢谢。” Dr. Maloch锋利的眼睛闪过一丝诧异，变得柔和。 “这是我妻子，在大学里工作部分时间，大部分时间在照顾我们的孩子。”
“她真美。你是个幸运的家伙。”
“这是我父亲，在打太极拳。”
“我喜欢你父亲的那套衣服，是丝绸吧？。”
“是的。这是我母亲，喜欢练气功。常常练着气功，就睡着了。”
“你的父母和你们住在一起？“
“他们从中国来探亲。和我们住了将近半年。”
“难以想象。”
“这是我儿子，喜欢健美，喜欢生物，正在考虑将来是否当医生。”
“医生是很好的选择。”
“这是我女儿，喜欢画画，跳舞，芭蕾，选美。充满梦想。”
“她多么可爱，漂亮. 做梦的年华，梦想会成真.”
Dr. Maloch 把头扭开，对着外面的秘书叫。“芭芭拉, 快来看LU大夫一家人的照片。 多好的一家。”
“非常感谢。你可以看出。我是唯一给家里带回面包的人。”
“是的。显而易见。”
“我的责任是支持他们，让他们梦想成真。”
“他们的梦想会成真。”
“我需要你的帮助。”刘潮声音嘶哑，出气很粗，盯着Dr. Maloch。
“我一定帮助。” Dr. Maloch出气也很粗，声音嘶哑，埋着头看照片。
“我需要你的推荐信。”刘潮胸中怒气涌动。
Dr. Maloch仍然低着头看照片：“我一定写推荐信。”
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