发表评论-欧阳峰-万维博客-万维读者网（电脑版）

酝酿已久的健保法案，终于在上星期六（2009年11月7日）在众议院以220票比215票的微弱多数通过，编号为H.R.2962。这件事被媒体评价为奥巴马健保改革的一个重大胜利。那么这个法案究竟代表了怎样一个解决方案，对我们的影响又如何呢？对于这个长达2000页的法案，媒体上鲜见详细的介绍分析。以下的一系列文章，将从几个方面来分析和评论一下。这篇文章将注重财务方面的分析：这个法案带来多少代价？如何支付这个代价？本文主要根据国会预算办公室（CBO）2009年11月4日发表的分析报告。以下金额数据均为预计未来十年的总数。在未来10年中，H.R.3962法案将为联邦政府带来八千九百十亿（891B）美元的额外开支。其中主要是资助低收入者购买保险。这个法案也会为联邦政府带来一万零十亿（1001B）美元的额外收入，主要是降低了Medicare花费和增加税收。收支相抵，对联邦预算总的影响是减少了一千一百亿（110B）的赤字。这符合了奥巴马总统“不增加预算赤字”的承诺。在增加的开支中，主要是给低收入居民提供的补助（Affordability Credit）五千七百四十亿（574B）美元，以及扩展现有的医疗协助（Medicaid）来涵盖所有低收入居民四千二百五十亿（425B）美元。这后一部分还包括一些Medicare福利的提升（减少和限制个人支付等）。增加开支的计算中已经减去了预计收到的坚持不买保险的个人和公司的罚款一千六百八十亿（168B）美元。其中对低收入居民的补助将提供给收入超过贫困线4倍（约八万美元/年）以下的美国居民。但必须通过“保险交换”购买保险。如果雇主提供保险，就不能领取补助。在增加的收入中，主要的是增加的税收五千七百亿（570B）美元和Medicare改变的节省四千二百五十亿（425B）美元。增加税收中，主要是对个人年收入超过50万美元或夫妻年收入超过100万美元以上的部分课以5.4%的“附加税”。这部分共有四千六百亿（460B）美元。另外还有一千亿（100B）美元的“其他税收”，可能主要是指对医疗器械2.5%的税收，延迟一些减免税项目以及对公司的加税和收费。除了直接的开支（税收和开支削减）外，这个法案还给我们带来一些隐性的负担。例如，法案要求足够规模的雇主必须为职员提供保险。这其实是把部分“全民保险”的责任转嫁到公司头上了。这些公司增加的保险或罚款支出，最后还是要吸收进产品价格中由全社会承担。这个法案还对所有保险服务提出要求，如不得设福利总额的上限，对病人自付款有一定限制等。这势必增加保费，也是由国民直接承担。（法案中有“祖父条款”即新规定不影响现有的保险合同。这点以后还要详细讨论）。关于Medicare开支的减少，各种报道都言之不详，不知道对病人和医院会有多大影响。如果因此影响了医疗质量，或促使医院医生对其他病人提高收费，那也等于是向社会转嫁了成本。这点以后也会专文讨论。值得一提的是，这个法案中没有对“卡迪拉克”医疗保险（即价格和福利远高于平均水平）收税的做法。而目前参议院讨论的方案，则对超过一定价值的医疗保险收取保费40%的税。我认为，更合理的做法改变目前医疗保险保费可以免税的做法，制订一个免税的上限。以超高税率去惩罚自愿购买更好保险的公司或个人是没有道理的。而增加税收的部分，是最令我担忧的。增税的大部分是落在“超富”人群身上。但对医疗器械的收税和其他公司税收，最终还是由消费者来承担。而给富人加的“附加税”，使得最高收入税率从原来的35%变到了39.5%，比布什减税以前还要高。而更严重的是，这是为了医疗保险而开设的“附加税”。而以后为了别的社会政策，还有可能开设别的“附加税”。这样政府的税收就可能无限制地膨胀了。相信在本文读者中，收入高到要交“附加税”的大概不多。但不等于我们就不要关心这件事。要知道，我们中的很多人就收入水平而言虽然称不上“首富”，但在选民中也是“一小撮”。如果给富人加税来解决赤字问题成了政治上百益无害的灵丹妙药，那加到我们头上的日子也就不远了。我不是反对富人应该多交税的理念。但到底多交多少才合理，应该通过公开的政治运作来决定。对奥巴马总统来说，“给富人加税”不是权宜之计，而是他的一贯理念。那他就应该在政治辩论中说服公众，而不是用“健康保险”这样的议题来绑架“加税”这个争论。所以我们都要小心，不要像爱听好话的乌鸦那样被“崇高”的事业骗去了嘴中的奶酪。