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 | 健保法案解读（4）健保改革的目标达到了吗？ |
| | 本文是对于众院十一月七日通过的“美国低价健康服务”法（Affordable health Care for America Act, H. R. 3962）的分析和评论。
在正文开始前，先对以前的分析作个补充。在“算算经济账”一文中我基于国会预算办公室（CBO）于2009年11月4日发表的分析报告对这个法案带来的收入和支出做了介绍。CBO在2009年11月20日发表了修订的报告，具体数字稍有出入，但大图景没有变化。这个财政收支情况在前文中已有总结：
“在未来10年中，H.R.3962法案将为联邦政府带来八千九百十亿（891B）美元的额外开支。其中主要是资助低收入者购买保险。这个法案也会为联邦政府带来一万零十亿（1001B）美元的额外收入，主要是降低了Medicare花费和增加税收。收支相抵，对联邦预算总的影响是减少了一千一百亿（110B）的赤字。这符合了奥巴马总统“不增加预算赤字”的承诺。”
但是需要指出的是，这是未来十年的估计。十年以后会怎样？有三个重要因素需要考虑。
第一个是增税从2010年就开始。但健保的花费（主要是低收入的保险补贴）要到2013年才开始，而到2017年才上升到稳定的花费水平。所以平均来说，在未来十年中等于多收了5年的税，合计约二千亿美元。这个额外收入在未来不会再有了。
第二个是“社区生活辅助服务”（CLASS）计划。这是法案新建立的一个政府主办的保险计划，为生活不便的人提供辅助服务。这个保险是自负盈亏的。但它要求投保人交5年保费后才能享受服务，所以该计划的前几年肯定是盈利的。据CBO估计，在前十年中这个保险为联邦预算带来一千多亿美元的收入。这个收入也是一次性的。
第三个是Medicare的“节省”。这主要是改变付费的计算方式，而减慢付费标准的逐年增长。所以它的“节省”是随时间增加的。但是这个“滞后节省”在数量上比前两个“超前节省”要小得多。
所以，这十年时间的“预算平衡”实际上是有很大虚头的。与其他政府的大规模社会项目社会安全保障和Medicare一样，这个健保改革很可能在未来陷入财务危机，甚至比前两个项目还要更快。
而且，卫生部属下专管Medicare和Medicaid的CMS最近的报告认为，法案中对Medicare的付费标准将会低于医院和医生的实际花费水平，使得医疗机构或者退出Medicare，或者难以为继。未来国会势必修法改变这种做法而提高付费。
事实上，都不用等到将来。就在健保法案通过的几乎同时，国会众院通过了另一个不那么高调的法案HR 3961。这个法案提高了Medicare对医生的付费标准。根据CBO的测算，这个法案将使联邦政府在未来十年中多花费两千一百亿美元，差不多正好是医疗改革从医生和医院那里“省下”的钱（两千两百八十亿元）！所以Medicare的“节省”中一半已经泡汤了！
把这些“戏法”都去掉的话，应该说奥巴马总统“不增加赤字”的许诺没有实现。下面言归正传，让我们看看花了如此代价得来的健保改革有没有达到目标。
在对国会的演讲中，奥巴马总统对健保改革提出了三项目标：让人人都能得到医疗保险（除了非法移民），保护保险公司的消费者，和制止医疗费用飞涨的局面。在这篇文章里，我们来分析一下这些目标达到没有。
关于扩大医疗保险范围，这个法案采取了三项措施。一是扩大联邦救济项目Medicaid的范围，覆盖65岁以下，收入在贫困线1.5倍以下的人。二是对收入在贫困线4倍以下的人提供补助用以购买医疗保险。三是要求所有个人和一定规模以上的企业购买和提供医疗保险，否则罚款。据CBO的测算，假如没有这个法案，到2019年会有五千四百万非老年人没有保险（其中包括约七百万非法移民）。而这个法案能在2019年减少三千六百万未保险人口，而使得在非老年人口中排除非法移民后，有保险的人口占到百分之九十六。所以，“人人都得到医疗保险”的目标现在看来是可以达到的。（但这个法案提供的保险是否适当则是另一个问题，我将另文讨论）。
关于保护医疗保险的消费者，这个法案也采取了三项措施。第一是规定了统一的健康保险标准，如不准歧视已经生病的人，自付款有一定限制，不准限制保险公司的福利总数，必须提供免自付款的常规体检，和必须涵盖一系列医疗服务等。法案还专门成立了一个政府机构来制定这些标准的细节。这个标准将帮助投保者选择保险公司，而不是到生了病才发现种种的福利限制。第二，法案建立了“公共选项”。它不仅对私立保险公司是一个竞争，而且是政府示范和推行政策和改革的工具。而且法案还通过贷款和拨款扶植非营利的保险组织，来增加保险市场的竞争。而且，法案还取消了保险公司免受反垄断限制的特殊地位。第三，在保险市场运行以前，对保险公司的保费增加和保险项目做了一些硬性规定。这些措施应该能帮助缺乏有关知识的消费者免于受害。但同时也限制了善于选择的消费者的选择机会。总的来说，应该是利大于弊吧。我所不清楚的，是鼓励竞争对提高服务质量和降低保费有多大作用。目前保险公司的数量不比石油公司少，但没有人因为汽油价格上涨而指责石油行业缺乏竞争。同时，缺乏竞争的另一个原因是：不是每个保险公司在每个州都能营业，因为各个州有不同的法规来管理保险业。那么现在再加一层联邦法规，又不明确联邦和州两层法规间的关系，对竞争是有益还是有害？这也是需要观察的。
关于减缓医疗费用增长速度，大概是这个法案最失败的了。法案针对医疗费用上涨采取了一些对策。一个是通过保险交换市场和“公共选项”来推广有效的支付和奖励措施，提高医疗服务的效率。Medicare也被赋予如此重任。但具体做法没有明确，而是授权卫生部长来决定。这样随着执政党的更替，政策也会摇摆不定，而给企业的投资和合约造成不确定性。这个法案还在今后五年内拨款三百三十亿美元改进医疗服务。其主要内容是进行预防和保健研究，加大支持社区医疗中心和紧急医疗中心的支持，用贷款和奖学金来吸引学生到紧缺的行业等等。其结果是建立了庞大的官僚体系。有人估计，健保法案所建立的政府部门超过一百个！而具体效果呢？根据卫生部所属的CMA评估，这些措施对降低医疗费用的作用微不足道。CMA唯一认可的措施是减少Medicare对医院和医生的给付。但如前文和本文分析的，在不能降低医疗成本的情况下硬性降低给付，是行不通的。事实上，被降低的给付已经通过另一个法案的“后门”补回来了。
综上所述，健保法案在成本方面玩了不少花样才达到了“收支平衡”，而对政府税收和Medicare解决自身财务危机都减小了空间。而在得益方面，三个主要目标上，我的打分是A-，B，F。
这个法案的总分是多少？请读者自己判断吧。
参考读物
国会预算办公室（CBO）的有关分析报告：http://www.cbo.gov/ftpdocs/107xx/doc10741/hr3962Revised.pdf，http://www.cbo.gov/ftpdocs/107xx/doc10769/CLASS_Additional_Information_Miller_letter.pdf，http://www.cbo.gov/ftpdocs/107xx/doc10732/HR3961_HonRyan.pdf
国会研究服务（CRS）关于Medicare的分析报告：http://assets.opencrs.com/rpts/R40898_20091109.pdf
卫生部Medicare服务中心（CMS）关于健保法案的财政报告：http://republicans.waysandmeans.house.gov/UploadedFiles/OACT_Memorandum_on_Financial_Impact_of_H_R__3962__11-13-09_.pdf
健保法案全文http://frwebgate.access.gpo.gov/cgi-bin/getdoc.cgi?dbname=111_cong_bills&docid=f:h3962eh.txt.pdf
健保法案逐条解释 http://www.asahq.org/Washington/HCRSectionbySection.pdf
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