繼續山寨《Every Patient Tells A Story》的內容。 西醫查體，望捫扣聽。眼睛可以看到（望到）很多東西，哪怕瞟一眼。作者（ Lisa Sanders)說：第一眼印象特別重要。她引用希波克拉底的話：“如果病人保持了正常的外表，那最好；反之，看起來越不正常，情況就越糟糕。” 作者講了她自己的經歷。剛當實習生不久，就收了一個病人。病人看起來病入膏肓，說話上氣不接下氣。嘴唇發紺，用腹肌呼吸。呼吸快，心率快，氧飽和度低。她感到這個病人要死。但是急診室又來了一個病人，她不知道是守着這個病人，還是到急診室。正好碰上內科主任。 主任馬上去查病人。幾分鐘後說：把病人轉到IICU， 病人需要氣管插管，上呼吸機。作者鬆了一口氣。 病人轉到ICU，氣管插管。但是病情繼續惡化，幾天后死亡。 眼見為實，看一眼病人，就可以得到很多信息。當年在加拿大。一天該我值班。那裡值班是24小時。晚上11點左右，一個護士傳呼，說她的一個病人嚴重呼吸困難。這是個新護士，說話的時候驚慌失措，我懷疑這個病人是不是真的有嚴重呼吸困難。但是只要病人抱怨呼吸困難，就不敢忽視。萬一真的是呼吸衰竭呢？耽誤十幾分鐘半小時就可能要命。趕到病房進門一看，病人坐在床邊，兩隻手撐着床沿，上氣不接下氣。我一看就笑了。他確實是比較嚴重的呼吸困難。但這是慢性，病人這副模樣不是幾個月，也是幾個星期。問了幾句，聽了一下肺臟。聽到病人說：讓醫生回去睡覺吧。 第一眼印象重要，給你很多信息。但是不要根據第一眼印象就作決定，而且永遠不改。第一眼印象，要有隨之而來的病史，查體，化驗圖像來證實或者證偽。作者說，臨床研究發現，急診室醫生第一眼印象往往錯誤。我不知道我的第一眼印象是不是往往錯誤。但是我有低估病人嚴重程度的傾向。這種傾向自然會扭曲第一眼印象。 我得提醒自己，不能總是跟着感覺走，不要太信任自己的第一眼印象。 作者說： 18-19世紀交接之際，醫療界出現新的觀點：疾病是器官功能失常所引起。以前疾病是按照症狀分類，那時候認識到，不同的疾病，可以有相同的症狀。 醫生應該通過查體，而不是根據病人的敘述來診斷。作者沒有說當時重點是否從病史轉到了查體，或者不再注意病史。 不同的疾病有相同的症狀。但是一個疾病往往有一個症狀系列，有的有特殊症狀。例如肺炎，症狀是發燒，發冷，咳嗽，咳帶色的痰液，呼吸困難。這些症狀，分開來看，其它疾病也會有。但是幾個症狀合在一起，肺炎的可能性更大。闌尾炎的症狀是右下腹疼痛，膽囊炎是右上腹疼痛。其它疾病也可能有這些症狀，闌尾炎膽囊炎也可能沒有這些症狀，但是如果有這些症狀，闌尾炎膽囊炎的可能性更大。
不過，在18-19世紀，沒有任何診斷儀器的情況下，查體是唯一的客觀診斷手段。法國醫生René Laennec發現了很多體徵。用他自己在1816年發明的聽診器，發現二尖瓣狹窄，心臟收縮期有雜音。他診斷了一個小伙子的二尖瓣狹窄。然後制定了正確的治療方案： 放血。減少滯留在肺臟的血液，呼吸困難隨之減輕。放血療法持續了2000 多年，治療五花八門的疾病，越治越糟糕，沒有放血放死就是運氣好。二尖瓣狹窄可能是唯一的例外。放血療法現在只用於治療幾個遺傳性血液或者代謝疾病。 只靠查體診斷疾病，需要醫生具備高超的查體技術，而且相應的體徵診斷價值高（LR+ 高，LR-低）。自然，病人還得有這些體徵。 Chapman ， M. H et al. Case 12-2026: An 86-Year-Old Woman with Anorexia, Weight Loss, and Liver Lesions。N Engl J Med 2026;394(16):1635-1645.DOI: 10.1056/NEJMcpc2412525
NEJM 一個病例報告。 86歲老大娘。過去史，糖尿病，肺纖維化，高血脂，輕度痴呆。因為厭食，體重下降，虛弱3 周來到醫院。虛弱的無法起床。沒有發熱、寒戰、盜汗、腹痛、噁心、瘙癢、尿色加深、便血、黑便、陶土樣便或餐後腹部不適。 從病史，我找不到線索，病人究竟是什麼病，或者往什麼方向搜索。 查體：心率85次/分，口腔溫度35.9℃，血壓113/56 mmHg，呼吸頻率16次/分，吸入空氣時血氧飽和度為97%。結膜輕度黃疸，雙肺底可聽到細濕囉音，右上腹深壓痛，無反跳痛或肌肉緊張。未發現器官腫大或淋巴結腫大。 查體提供了線索：病人大概有膽道堵塞和膽道炎症。 把病史和查體綜合起來，不像是膽道結石，因為沒有疼痛。不像是膽道或者膽囊感染，因為不發燒。更像是膽道或者胰腺癌，逐漸讓膽道狹窄。 這個病人只能靠只能靠化驗和圖像確診，但是病史和查體提供了線索，把目標鎖定在肝臟膽道系統和胰腺。 實驗室檢查結果: 血鉀3.0 mmol/L（3.4～5.0 mmol/L），鹼性磷酸酶水平為418 U/L（45～115 U/L），總膽紅素水平為2.2 mg/dL（0.0～1.0 mg/dL [0～17 μmol/L]）。轉氨酶正常。癌胚抗原、CA 19-9和CA 15-3在正常範圍內。血培養未見細菌生長。化驗主要是鹼性磷酸酶和總膽紅素升高，指向膽道堵塞。
CT：膽總管擴張和結石。看來膽道堵塞的病因是結石，不是癌症。CT還發現肝內有一個病灶。
核磁共振膽管胰管膽管造影術（MRCP）: 肝內有病灶，膽總管擴張和結石。和CT結果一樣。 這個肝內病灶究竟是什麼？ 好像沒有對肝臟造成什麼損害，因為轉氨酶正常。寄生蟲？ 也許。但寄生蟲是慢性疾病，這個病人病程只有3個星期。肝臟膿腫？ 病人沒有發燒發冷，沒有肝區壓痛。細菌培養陰性。
針刺活檢，發現是肝臟膿腫。膿腫培養發現大腸桿菌。最常見的腸道細菌感染，但是引起肝臟膿腫不多見。病人也許因為年齡，糖尿病，肺纖維化，對感染抵抗力太弱。 治療簡單：膿腫引流加抗菌素。 病人一個月後完全恢復。 70-90%的診斷，根據病史和查體就可以得出。不過，這個病人，屬於那個10-30%。確診只能靠實驗室圖像活檢。這個病人，René Laennec再世也無法診斷。 查體重要，更重要的是醫生思維的習慣和能力。 病例 1： 男，80多歲。過去史，右側肢體癱瘓，右側嘴角下垂。此外沒有什麼病。一天，到家庭醫生那裡隨訪。一進門，Nurse Practitioner (NP)就發現他非常虛弱,問他有什麼問題。病人說昨天開始虛弱和胃痛。NP馬上查生命體徵，發現脈搏和血壓都很低。趕快打電話911，救護車來了，把他送到急診室。 急診室一查，心率20。趕快注射阿托品，又打電話找心血管醫生。心率上升了一點，送到ICU。這時候，實驗室報告已經出來了。病人有急性腎衰和嚴重高血鉀 （書上沒提供數字）。高血鉀可以引起心動過緩。因為高血鉀降低細胞膜靜息電位，從而減緩去極化，使竇房結，心肌細胞搏動頻率下降。趕快用藥物降低血鉀，心率逐漸恢復正常。 這時候，實習生開始思考病人急性腎衰的病因。再查實驗室報告，發現病人沒有尿常規報告。於是叫護士去收集尿液。護士回來說病人沒有尿。於是插尿管，插了半天插不進去。
找泌尿科實習生來插。尿管插進去後，排出了2000 毫升尿液。他們弄清楚了急性腎衰的病因。病人是前列腺肥大，引起尿滯留。尿滯留導致腎衰，這叫腎後腎衰。 作者說：病人抱怨腹痛，但是從家庭醫生的NP, 到急診室，到ICU的實習生，都沒有人檢查膀胱。幸好實習生想起查尿常規，不然腎衰還可能持續惡化，說不定惡化到無法恢復的程度。 這個NP, 急診室和ICU的實習生犯了什麼錯誤？ 在我看來，沒有查膀胱，不能算錯誤。
第一：病人主要異常是心率過緩，導致血壓下降。這是危症（Crisis), 必須馬上處理，否則就會死人。查病因當然重要，但是首先要穩定病人。不然，你查出來病因，病人已經死了，還有什麼用。
第二：這個病人抱怨胃痛，不是下腹部痛，而且不是主要症狀，不容易引起注意。病人抱怨胃痛，我也不會查膀胱。 如果男病人突然煩躁不安，我會查下腹部。抱怨下腹部痛，當然要查。當年實習曾經遇到一個這種病人。馬上查下腹部，膀胱膨脹。插入尿管。病人症狀馬上緩解，喜笑顏開。但是這個病人不是這種情況。 以前新英格蘭醫學雜誌（NEJM）報道過一個病例。病人下腹部疼痛一兩天。來到急診室。急診室作了一大堆檢查，包括腹部CT。發現膀胱超膨脹。膀胱頂部都伸到肝臟底部去了。這才插尿管。那個醫院的醫生把這個病例送到NEJM，大概是想讓醫生們看看稀奇，看這個病人的膀胱有多大。但是他們沒有想到，他們是犯了一個嚴重的錯誤。病人抱怨腹痛，你至少得摸一摸，按一按腹腔吧。如果你這樣作了，病人至少得少受幾個小時的罪。幸好膀胱結實，脹成那副模樣，也沒有破裂穿孔。NEJM後來把這篇文章撤了。不知道是作者撤的，還是雜誌編輯撤的。這個病例沒有什麼可誇耀的。 NP, 急診室醫生立刻採取措施穩定病人, 沒有犯錯誤。犯錯的是ICU實習生，雖然是他發現了急性腎衰的病因。 急性腎功不良分類及所占病因比重：
1. 腎前， 21%。 脫水，出血，休克等導致腎臟灌流減少。
2. 腎後，10%。輸尿管或者尿道堵塞。
3. 腎性。又分腎臟血管，腎臟間質 2%，腎小球4% 和腎小管病變（急性腎小管壞死Acute Tubular Necrosis ATN）45%。ATN 往往是持續腎前腎功不良發展而來。
尋找急性腎功不良病因，主要查腎前和腎後（膀胱是否膨大，輸尿管是否堵塞），是否有藥物導致腎臟間質壞死。尿常規可以提供一點模糊的線索，是否有腎小球腎炎。但腎小球腎炎只占AKI病因的4%。在我的經歷中，不到2%。不是首先追查的病因。實習生因為急性腎功不良而查尿常規，而不是查膀胱。忽略了更常見的病因, 忽略了系統分析、排查病因。不過歪打正着，也不錯。實習生什麼都正確，就不是實習生了。
病例 2： 女，三年級醫學生。自然健康。一天晚飯後一兩個小時，腹痛發作，然後是譫妄，神志不清，哭哭啼啼，胡言亂語，軟弱無力。未婚夫把她送到急診室。 查體發現皮膚發燙，心率快，血壓高。急診室的實習生想要開燈查她的瞳孔。病人馬上抱怨眼睛痛。於是放棄查眼睛。 這時候，病人的未婚夫說：晚飯後他也感覺有點不舒服。 實習生想，是不是食物中毒？ 不像。病人的未婚夫可以說沒有症狀，病人的症狀也不是典型的食物中毒。食物中毒一般是細菌污染了食物，症狀是嘔吐腹痛腹瀉。神智不應該有多大異常。 病人在服抗抑鬱藥Paxil，最近醫生又給她開了另一個抗抑鬱藥Elavil。兩個藥都屬於選擇性血清素再攝取抑製劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors SSRI）。 病人會不會是血清素綜合徵(Serotonin Syndrome)？病人未婚夫說：她沒有服Elavil。 作了一大堆檢查：包括毒品篩查，甲狀腺功能，胸部CT，腦袋MRI。我對作腦袋MRI不以為然，但這是普遍作法。病人是系統性症狀，MRI是發現腦袋局部異常。系統性症狀查系統原因，查腦袋沒用。 不知道病因是什麼，對症治療。幾天后病人恢復正常，出院。 出院後，這個學生迷惑不解，怎麼突然來了這麼一個毛病，神經錯亂，太不好意思。她坐在窗口，看着她家的小菜地，發現其中兩株植物有點不一樣。想起她發病那天，到地里扯了幾把蔬菜煮了吃。跑到地里，把那兩棵植物挖起來。看了半天不知道是什麼。 群友1：顛茄？ 於是帶着植物到附近的一個苗圃去問：苗圃的人告訴她：別碰，有毒。植物是曼陀羅(
Jimson weed）。 與顛茄同屬茄科（Solanaceae），毒素包括阿托品（atropine）、東莨菪鹼（scopolamine）和莨菪鹼（hyoscyamine）。 這些毒素阻斷M受體，迷走神經被抑制，交感神經亢奮。引起發熱，心率加快，血壓升高。這些毒素特別是東莨菪鹼，可以通過血腦屏障，進入神經中樞，引起譫妄等症狀。 抗膽鹼類植物中毒症狀，美國的學生，實習生都會背：Dry as a bone, blind as a bat,， red as a beet, hot as a hare, and mad as a hatter。幹得像骨頭，因為汗液分泌減少。瞎得像蝙蝠，因為瞳孔散大。紅得像甜菜根和熱得像兔子，因為血管擴張。瘋得像個帽匠, 因為18-19世紀的帽匠用硝酸汞處理皮毛，慢性水銀中毒。 作者說：因為病人抱怨眼睛痛，實習生沒有檢查瞳孔，因此沒有診斷出來。我認為不是因為沒有檢查瞳孔，而是沒有想到顛茄中毒。不僅這個實習生沒有想到，後來接手的醫生，包括ICU的醫生，也沒有想到。沒有想到就不會檢查眼睛。就是檢查了眼睛，發現瞳孔散大，也不一定就想到是顛茄中毒。 群友1：都碰到食物中毒的邊了，功虧一簣。 病人的症狀體徵（血壓高，心率快，發熱，煩躁不安，譫妄）可以說很典型。但是那麼多醫生都錯判了。想到了食物，但是沒有想到顛茄中毒，因為太少見了。就是把上面的口訣背的溜溜順，遇到真的病人，還是想不起。我也想不起。病人未婚夫幾句話是不是會讓我想到顛茄中毒？ 難說。如果病人是上吐下瀉，我倒可能想起通常的食物中毒。沒有遇到一兩個病人，書上讀來的東西，很難在腦袋裡紮根，需要時隨手拈來。 群友2：很多年前，S醫院有一個大夫一家去郊遊，采了一些曼陀羅花熬稀飯（據說很香），結果一家老小全中毒，還好這個大夫反應過來，是顛茄中毒，因搶救及時，未造成大禍………。
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