在医疗改革法案通过之后，美国的自由派和保守派一致得出结论：从今以后，美国与欧洲相比将不再特殊，这个自由资本主义的大本营将追随其他发达国家走入全面福利社会的道路。

　　说这番话的人，有的欣喜若狂，有的怒火中烧;有的舒眉展怀，有的忧心忡忡。民主党人声称医改法案的通过将长远地保证自己的政治优势，共和党则发誓要让对方在11月份的中期选举里付出沉重的代价;自由派认为美国经济将因此而走向中兴，保守派则担心这会将美国的资本主义推向末路。

　　从整体上来说，民众对这次医改更多地持怀疑与反对的态度。各个调查机构的数据都显示，反对者比支持者的人数超出4%到20%。特别是美国的中产阶级，对本次医改更是压倒多数地表示强烈不满。

　　“欧洲化”：美式自由将被福利惯坏?

　　“离政府远，离上帝近”，这是基督教新教移民离开欧洲前往北美时的理想。美国的国父杰弗逊也认为，幸福是通过个人追求才能获得的，不能由政府来赐予或者保证。如果政府强大得足以赐予人民以幸福，也就强大得足以夺走人民的幸福和权利。这一观念数百年来深入人心，是阻止美国成为欧洲式福利国家的主要障碍。

　　医改法案的通过，使得人们担心政府的力量会骤然增加。随着婴儿潮中出生的人口步入中老年，医疗费用在逐年上升，目前已经超过了GDP的17%。过去，这个最重要的经济板块由市场经济来主导，今后却会被纳入政府控制的范围，为政府进一步控制社会经济生活打开了大门。

　　认真研究过医保法案细节的许多人都知道，这种担心并非空穴来风。最典型的例子，就是对个人购买保险以及保险公司接受投保的规定。目前大约有 3000万的公民与合法居民没有保险(另外有1000多万无保险的非法移民)，其中相当一部分是身体强壮的35岁以下的年轻人。他们虽然能够买得起保险，却不愿意花这笔钱。如果出现大的疾病之后再去投保，保险公司有权拒绝。

　　新的医改法案规定，2014年以后，凡是不去购买医疗保险的人，每年要被罚款至少95美元。另一方面，保险公司不能拒绝有病的人去投保。问题在于，很多人算过账之后，恐怕是宁可先交罚款，反正到了生病之后可以再去找保险公司。这样一来，保险公司或者是将费用分摊到其他人身上，导致医保费用的全面上涨;或是降低所有人的保险范围;或是干脆破产，让国家接管。

　　另外一个例子是青年人的保险。按照过去的法律，年满18岁的人就不能再跟随父母的家庭保险，而是必须独立出去。新的法律将年龄提高到26岁。这在政治上对于民主党来说是个非常聪明的做法，但是对于社会的未来却可能产生灾难性的效果。

　　年轻人是民主党最重要的基本选民，却也有最大比例的人不愿意购买医疗保险。如果新的法律强迫他们去买保险，那么可以想象民主党在下次选举中会失去多少选民;而如果强迫保险公司仍然将他们当作未成年子女来对待，那么他们将感激不尽。要知道，由于富裕程度的上升、就业困难以及其他各种因素，年轻人呆在家里推迟出去工作的情况越来越普遍。目前，18至25岁的男性青年中，有55%的人依旧居住在父母家中。这种情况已经引起了社会上的普遍担忧，医改法案给了这些年轻人以更多依赖父母的心理因素。

　　美国人崇尚的个人主义和奋斗精神，是否会因为这次的医改法案而遭到致命的冲击?对这点的担忧是反对医改的主要动力之一。

　　“红色美国”：透支而来的幸福

　　在医改法案通过之后，《国家事务》周刊头版长篇评论的标题——“红色中的美国”——道出了医改反对者们公开的和潜在的心声：红色既代表债务，也代表反自由资本主义的政治倾向。而国家的债台高筑与社会福利的持续增长之间有着紧密的关联。

　　奥巴马政府上台之后，联邦政府的规模急速膨胀。2009年，联邦政府只有2.1万亿的收入，却有3.5万亿的支出。也就是说，每一美元的收入，支出达1.67美元，创下了非战争时期政府赤字的纪录。而这次的医疗改革法案在强制个人购买保险的同时，也将为低收入者提供补贴。据保守的估计，在未来十年内医改将导致联邦政府增加近万亿美元的开支。这个漏洞要通过增加税收、扩大赤字、削减现有医疗福利——特别是老人医疗——来实现。

　　更成问题的是，为医改而增加的税收马上就要开始，但是绝大部分的福利要在2014年以后才能实现。也就是说，医改计划是将10年的税收用来作6年的开支。10年之后怎么办?目前白宫与国会的态度大有“我死后哪怕洪水滔天”的味道——到那时政府早已换了届。

　　医改法案之所以昂贵，还因为这一法案完全没有触动高额医疗费用的主要原因之一：美国医疗系统面对的大量诉讼。医疗诉讼属于人身伤害诉讼(Tort)，打这类官司是美国律师界最赚钱的业务。一次药物事故可能会涉及数十万人、数百亿美元的赔偿。

　　根据国会预算办公室的估计，伤害赔偿占医疗费用的2%。不过，为了避免出事故，美国的医生和医院一方面要以高额费用去购买医疗事故保险，另一方面又为患者做各种各样不必要的检查，以免过后遭到控告。最典型的例子之一，就是每年夏天有几十万在假期玩耍中打破了头的孩子被要求去做CT扫描检查。不少专家指出，检查对儿童造成的脑损害的可能性远远大于不检查。但是，没有医生胆敢冒着被控告的危险。

　　美国每年出于避免诉讼而浪费的医疗资源，估计高达全部医疗费用的5%到10%。然而，人身伤害律师(例如民主党前总统候选人爱德华兹)政治力量非常强大，要触动他们的利益不是一件容易的事情。无论如何，美国如何去为医改买单，谁的心里也没有底。

　　联邦裂痕：州权的再次崛起

　　在医改法案通过之后几分钟，13个州的检察长共同向联邦法院提出诉讼，指医改法案违反了宪法，因为宪法没有给予联邦政府以强迫公民购买某项商品的权力。还有一些没有加入这个联盟的州要自行起诉。其中，走得最远的弗吉尼亚州的议会赶在联邦立法之前先行通过法律，规定政府不得强迫人民购买医疗保险。该州2009年以17%的多数票当选的总检察长已经征集了数万人签名，发誓要将联邦政府一直告到最高法院。

　　弗吉尼亚州的这一系列领先行为有着非常重要的象征性意义。在南北战争期间，弗吉尼亚州是南部联盟的首领，南方的首都就设在今日该州的首府里士满。当时南方各州从联邦中分离出去，其论据便是美国宪法给予了各州以离开联邦的权利。

　　作为联邦制的国家，美国州的权力非常大。杰佛逊当年曾经说过，州是民主的实验室。各州都有自己的宪法。许多全国性的法律，是在各州分别实行和修改之后才在全国推行的。过去的10年里，有一些州已经开始推行了各自的医改计划，其中最受注意的是马萨诸塞州的全民医保计划。

　　当时主持这项计划的，是2008年共和党总统候选人之一罗姆尼。那里面有成功的也有失败的经验。如果这次的医改采取的不是今天这种“大一统”的方式，而是通过各州来推行，其遭到的阻力必然小得多。而以最高法院目前保守派与自由派五比四的比例，医改法案有可能遭到严峻的宪法挑战。

　　今年11月，美国将举行中期选举。届时国会众议院的全体议员以及参议院1/3的席位要进行改选。美国人对医疗改革的接受和抵抗程度，到时都会以选票的方式表现出来。

　　医改特写：奥巴马的权利初夜

　　二战中日本正式签署无条件投降书的那一天，盟军太平洋最高指挥官麦克阿瑟将军代表联合国在日本人的投降书上签字：他使用了5支钢笔签完了总共16个字母的全名。

　　65年之后，美国总统奥巴马使用了22支签字笔在医疗保险改革法案上签上了自己的名字。他需要签两次名，每支笔只签上一个字母。

　　很显然，医保法案在美国国会的顺利通过，对于奥巴马来说，其意义并不啻于麦克阿瑟和他的部下们用血肉堆积起来的胜利。如果说此刻奥巴马还有什么遗憾，恐怕他会对自己名字长度远逊于麦克阿瑟而感到不满意。

　　实际上，在整个立法过程当中，即使在民主党控制了国会参众两院的情况下，奥巴马也是使用了浑身解数才最终促使医保法案通过。

　　16年前，克林顿总统上任伊始宣布要推动全民医保计划时，专门成立了由当时第一夫人希拉里领衔的医保工作小组。但由于时机不成熟，克林顿版医保计划被国会否决，严重打击了民主党的士气，导致中期选举失利。

　　奥巴马的聪明之处在于，他并没有像克林顿那样在一开始就亲自披挂上阵。

　　2009年1月，上任伊始的奥巴马虽然表明了要推动医改的态度，但却把医改计划的细则交给参众两院的议员们去讨论，直到他们提交各自的版本。

　　由于医改计划占据着道德制高点，共和党和民主党在原则上都不会反对医改，两党之间没有原则差异，只有路线差异。奥巴马在医改计划之初，便将路线之争转移到国会当中，一方面营造自己锐意改革的形象，一方面避免自己陷入具体的事务之争。

　　彼时的奥巴马，实在有很多张“在手的王牌”——民主党控制参众两院，自己在民众当中的支持率颇高。利用这两点，奥巴马展开了大量公关活动。在2009年下半年里，他连续发表了10次关于医改的公开演讲，多次参加关于医改的公开辩论。

　　2009年年底，在经过激烈讨论之后，国会参众两院分别通过了各自的医改版本。如果经过协商，彼此妥协，参众两院的版本合二为一，奥巴马便可实现自己上任以来的诺言——在自己任期一年之内完成医保改革法案的立法。

　　但是爱德华·肯尼迪这位民主党传奇参议员的离世，将奥巴马的诺言打得粉碎。按照法律，肯尼迪所代表的马萨诸塞州需要补选一位参议员填补肯尼迪的空缺。怨气冲天的马萨诸塞州选民将共和党候选人斯科特·布朗选进了参议院。他当选参议员的这一天，正好是奥巴马宣誓就任总统一周年。

　　这个选举戏剧性地将参议院民主党和共和党席位由60∶40席改成了59∶41。民主党失去了“绝对多数”，从而无法否决共和党使用一种称之为“Filibuster”的立法战术(即用长时间的演讲迫使立法程序推迟)，这种拖延战术完全可以把医保法案活活憋死。

　　斯科特·布朗本人在医保法案立法的最后关头，就公开声称自己将是“Filibuster”程序的“第41人”，这顿时令医保法案胎死腹中的可能性大增。

　　与此同时，由于奥巴马上任以来过于关注医保，忽视经济结构调整，导致美国经济复苏乏力，引起了选民的强烈反弹。连一直力挺奥巴马的《纽约时报》也发出“不要放弃”的呼吁——与其说是呼吁，不如说是一种悲观的预测。

　　事实真是如此吗?或许与人们期待的结局刚好相反。

　　一方面，奥巴马依旧不断和反对民主党医改法案的共和党人进行谈判和磋商，另一方面，他破例启动了美国国会议案的“和解程序”。这个程序是美国异常复杂的立法程序当中又一个立法手段。按照这个程序流程，只需要参议院有51票支持即可通过医改法案，这就是通常意义上的“简单多数”原则。

　　通常而言，“和解程序”往往用于弥合国会内部各党派对财政预算的争执。当初执著的克林顿也曾考虑过使用这一立法程序强行推动自己的医保法案通过，但由于他的支持者——民主党议员奉劝他，这么做已经“超越了这个程序的适用范围”，最终克林顿放弃了这张底牌。

　　奥巴马不惜启动“和解程序”，而且最终险胜，显然说明他已经走到破釜沉舟的地步，而且他不惜以破釜沉舟的手段来赢得最终的胜利。事实也证明，他的选择是正确的。

　　短短14个月的时间里，不论奥巴马努力的方向是否正确，他在医保法案立法过程中所表现出的高明的政治手腕和坚强的决心，总算还原了他本人作为决策者和政治家的本色。或许可以这么说，医保法案的最终通过，表明奥巴马的执政风格已经完全成熟。

　　但是，危机之下的美国是否能够在每一件事关国计民生的问题上，都给予奥巴马如此长的时间进行决策，那就是另外一回事了。 作者：孟秋