購書請按鏈接：《揭秘美國醫療制度及其相關產業》第五章 第四節  美國醫生診所或醫生組織大多數是個體工商戶（ Sole Proprietorship）或合伙人組織（Partnership），是非常典型的自由職業者的法人結構。其收入主要來自病人的診費。對大多數病人和醫生來說，診費的大部分並不是病人直接付給醫生的，而是政府醫療保障機構或商業醫療保險公司在治療完成後付給醫生的。   醫生看完病人之後，有專人或部門根據病人的診斷和醫生提供的一切醫療服務生成賬單，提交給政府指定機構或保險公司，然後這些付費方統一進行償付。但是這些機構償付的費用並不是醫生賬單上的數額，而是政府核定的費率或者是保險公司和醫生協議的費率。一般醫生實收的診療費是其開出賬單額的30%左右，其餘70%在會計上進行調整，核銷了。政府醫保和商業保險公司還規定醫生不能向病人索取餘額。所以可以這樣說，醫生開出的賬單是帶有很大的水分的，而政府和保險公司付的醫生診療費才是真正的價格。但是如果病人沒有任何保險，也不能享受政府醫保，那他在法律上就有責任付醫生賬單上開出的價格。這也是另一個沒有保險的人看不起醫生的重要原因。   保險公司和醫生簽訂協議，規定病人應該向醫生自付的金額和保險公司自身付給醫生的金額。這個協議費率的高低一般都是以聯邦醫保為基準，根據當地的情況略有變化。不同專科、不同組織的醫生由於市場供需情況的不同，在與保險公司談判時費率也是不同的。在整個費率談判和核定過程中，聯邦醫保的費率標準是非常關鍵的。   本書第二章我簡單介紹了聯邦醫保核定醫生費率的歷史和機制。美國醫學會為所有可能的治療、診斷、手術操作設置了一套5位數編碼，稱為“當前診治操作專用碼”（Current Procedural Terminology,  簡稱CPT)。每個CPT 代碼有一個加權值，叫“相對價值單位”（Relative Value Unit 或 RVU)。這個值越大，說明醫生提供這項醫療服務消耗的時間，人力和其他成本越大。聯邦醫保中心按照每年的財政預算算出一個費率常數，叫“變換常數”（Conversion Factor)，與每一個CPT代碼的“相對價值單位”（RVU）相乘，其積就是每個CPT代碼所代表的診療手術的費率。因此，所有醫生可以提供的診療手術服務的聯邦醫保價格全部有據可查，基本全國統一。                     僅此一點既可印證，美國聯邦政府並不是醫療服務消極被動的購買者，而是積極主動的管理者，其指定的費率是市場主導，管理標準也是市場的標準，其一舉一動對整個美國的醫療提供和管理有決定性而且迅速的影響。而且聯邦醫保基本都是電子數字賠付，效率非常高，甚至高於一般的商業保險公司。雖然聯邦政府醫療和社會服務部不直接營運和控制醫院，也不使用行政命令強行限價，但其利用市場手段，通過掌握聯邦醫保的賠付和管理程序迅速有效地獲得整個醫療體系和所有相關產業的控制權。             這套醫生診治專用碼是一系列五位數字的編碼，從00100到99499，還有一些 特殊編碼從0001F 到6020F, 0016T 到0187T。這套編碼每年增訂更新，以反映醫學實踐的改變。   麻醉科（Anesthesia）編碼為 00100 到 01999; 99100 到 99142   外科手術（Surgery）編碼為10021 到 69999   放射科（Radiology）編碼為70010 到 79999   病理科（Pathology） 編碼為80002 到 89399   非手術治療（Medicine） 編碼為90281 到 96999; 97001 到 97799; 98925 到 99199   坐診和監護（Evaluation and Management） 編碼為99201 到99499   下面我舉一個例子來說明這個編碼和費率是如何在複雜的醫療過程的管理中實際運用的。             血管疾病是目前非常常見的疾病。由於動脈粥樣硬化、動脈炎症等原因導致血管狹窄或堵塞，可以出現在心臟、腦和其他部位的血管，嚴重的話可以引起癱瘓或死亡。如果抗血凝的藥物不能起到作用，那就要考慮手術介入治療。目前血管成形術（Angioplasty）是比較多用的一種手術，就是在出現栓塞的血管部位用球囊和支架撐開阻塞的血管，恢復血液的正常循環流動。根據阻塞血管位置的不同，血管成形術有開放性手術式（Intraoperative Open  Angioplasty ）和經皮腔內血管成形術（Percutaneous Transluminal Angioplasty）兩種。後者使用很細的導絲和導管，從股、臂、腹等動脈切口進入，達到阻塞的血管處，先進行造影（Angiography），確定阻塞的程度和準確部位，然後給球囊充氣，撐開血管，最後安放金屬支架，達到擴張血管，保持血液循環的目的。經皮腔內血管成形術因為創口小，效果好，只施行局部麻醉，無需住院，也可以在醫生診所或獨立的手術中心進行，所以使用越來越普遍。             這個手術由於方式和血管部位的不同有2組編碼，其定義如下：   35450        腔內球囊血管成形術，開放手術式；腎臟或其他內臟動脈 Transluminal balloon angioplasty, open; renal or other visceral artery 35452        主動脈        aortic 35454        髂動脈        iliac 35456        股膕動脈    femoral-popliteal 35458        頭臂主幹或分支動脈brachiocephalic trunk or branches, each vessel 35459        脛腓主幹和分支動脈tibioperoneal trunk and branches 35460        靜脈            venous   35470        腔內球囊血管成形術，經皮式；脛腓主幹或分支動脈         Transluminal balloon angioplasty, percutaneous; tibioperoneal trunk and branches 35471        腎臟或其他內臟動脈renal or visceral artery 35472        主動脈        aortic 35473        髂動脈        iliac 35474        股膕動脈    femoral-popliteal 35475        頭臂主幹或分支動脈brachiocephalic trunk or branches, each vessel 35476        靜脈            venous             介入心血管科的醫生做完手術之後，就按照手術方式和部位編碼填索費單，向政府醫保或保險公司索費。就筆者所在的佛羅里達而言，這兩組手術的相對價值單位（RVU）和聯邦醫保費率如下：             代碼  醫生定價    RVU           聯邦醫保費率 35450        $2,358.68  17.52576   $632.09 35452        $2,650.20  12.34637   $445.29 35454        $2,120.16  10.94467   $394.74 35456        $2,173.16  13.20997   $476.44 35458        $2,120.16  16.76294   $604.58 35459        $1,987.65  15.53079   $560.14 35460        $0.00          10.76454   $388.24 35470        $1,802.14  14.5788     $525.81 35471        $2,120.16  17.06791   $615.58 35472        $2,385.18  11.71937   $422.68 35473        $1,908.14  10.37112   $374.05 35474        $1,961.15  12.41564   $447.79 35475        $1,908.14  15.29194   $551.53 35476        $0.00          9.62962     $347.31   這組費率是醫生在醫院中，而不是在自己診所做的費率，只是醫生手術費用。醫院提供手術室、儀器設備和輔助人員，其費用另外收取。一般做一次血管成形術需要1-2個小時。其中醫生定價是本地醫生做同樣的手術，他們不同定價的中位數。聯邦醫保價格是聯邦醫保付給醫生的費率，與醫生自己的定價無關。大家可以看到醫生自己可以說是漫天要價，其要價是聯邦醫保費率的3-4倍。而且聯邦醫保規定，如果在同一個病人身上一次性做幾個不同部位的類似手術，那麼從第二個類似手術開始費率減低50%。如果同時作血管造影術，血管造影術費率也按50%計算。需要指出的是這是確診之後的手術治療，確診之前的從首次坐診到最後確定手術治療之間的一系列步驟都有編碼記錄，按照規定的費率付費。聯邦醫保對醫療管理之細緻周密由此可見一斑。   所有醫生醫療步驟的相對價值單位（RVU）包括三個組成部分，實際操作價值單位（Work RVU）、診所成本價值單位（Practice Expense RVU）和醫療過失保險費用價值單位（Malpractice RVU），基本涵蓋了醫生開業的所有費用。不過歷年來一直有批評說，相對價值單位體系偏向外科醫生，給所有手術核定的價值單位比較多，對不動手術的醫生，比如保健醫生和兒科醫生等不太公平，致使各類外科醫生的收入是普通保健醫生的收入的兩、三倍。 (未完待續)