评实施二年的奧巴馬健保计划

   一，奧巴馬健保计划不会被扼杀和取消

   奧巴馬健保计划的产生和实施是世界大势对美国的压迫和推动的结果，它的核心是从法律上规定和保证全体美国公民（包括永久居民）任何时候都可以和必须持有健康保险；根本目的是改变以前长期以来通常有上千万美国人没有医疗保险的落后状态，使美国在保护国民的健康方面赶上大多数发达国家和新加波，香港，台湾和印度等新兴国家和地区实施全民健保福利制度（它的核心也是保证全民都享有国家的医疗健康保险）的时代潮流。

   该计划这种时代的属性使它实施二年来，虽然不断受到参议院，州政府，共和党和相当多的媒体以及选民的反对，抨击和阻挠 ，但一直仍能排除障碍蹒跚前行。尤其在两次生死存亡的关键时候得到最高法院的支持而免遭夭折（第一次是二零一三年判定计划规定对没有购买健保计划的个人和家庭收取惩罚税款的条款没有违宪，第二次则是今年早些时候支持计划中联邦政府補助低收入家庭的栽决)。

   所以尽管现在预见这个计划的走向和前景还为时过早，但有一奌可以肯定 ，美国全民都享有健康医疗保险的法律不会逆转和取消。即奥氏健保计划不会消亡，只会不断发展和完善。

   二，奧巴馬健保不会变成全民健保福利

   从欧洲、澳洲以及加拿大等国家的经验和现状看，全民健保福利制度始终是一把双刃劍。一方面该制度下国家拥有所有的医疗资源並支付全民的医疗费用，保卫全民的健康；另一方面则由于健康保险涉及整个国计民生，覆盖厐大的产业和民众切身利益，因此这种政府统一管理的健保福利制度不可避免带來医疗资源的被滥用、短缺以及医疗效率的低下，政府的健保资金常常捉襟见肘；而且该制度下提供医疗服务的一方由于没有竞争的积极性，影响医疗质量提高。

   而奥氏健保不是全民健保福利。从实施二年來的实践看，该计划一方面用法律规定和保证全体美国公民（包括有永久居留权者）都拥有医疗健康保险。另方面又规定医疗保险由雇主或亇人自费在健保市场上购买。保险和医疗的价格和购买健保者的利益是保险公司，医疗提供方（医院和医生等）和健保的购买者三方市场博弈的结果，政府只对健保市场起扶持和监督作用，所以这个计划下的私人健康保险方案千差万别。这种市场的竞争避免全民健康保险福利制度式的浪费和效率低下，保持了美国医疗系统相对其它国家的先进性和高效率。

   该计划这种优越性符合美国传统的价值观和市场文化的认同，所以奧氏健保不会走别的国家全民健保福利的老路，只会在市场经济的系统中不断发展和完善为美国特色的市场化的全民健保制度

   三、奥氏健保的拥有者需要在健保市场的博弈中争取和保卫自己的权益。

   奧氏健保计划的实践证明，在保险公司，医疗提供方和医疗保险拥有者的市场的角力中，保险持有者永远处在被动和弱者的地位，他们的权利和利益经常受到保险公司和医方的挤圧。

   首先对于保险公司，健保计划规定它们不能拒绝任何人的投保也不能要求投保人投保时做健康检查，为了规避风险和提高利润，它们势必尽可能不断升高保险费，现在保险费每年提高二位数的百分比很普遍。而且，另一方面又尽可能地削減投保者的红利，大幅提高病人的首付（detuctible)和自费部分(包括copayment 和 病人自付的比例）的份额。通过奥氏健保计划交易市场购买的医保计划，相当数量有髙达三四千甚至七八千美元的髙首付和高比例的个人付费，有些一般医生办公室的访问，病人的copay高至几十美元。其结果是此类健保的拥有者在保险期限内一般的慢性病冶疗和小病小手术事实上都必须自己全部付费，医疗保险一般情况下成为摆设，实际上只是一个大病的保险，只有在投保者有大病，需要手术，昂贵的药品和医疗检查情况下才能发挥作用。並且鉴于高首付和高自费比例，一般投保者也尽量少去看医生，少上医院检查，因此不可避免会有错失疾病及时发现的风險。

   鉴于此，健保的投保者为了尽量回避高付费低收益，需要多了解各个保险公司不同保险计划的详细信息，按照自身和家庭成员的健康情况比较不同计划的長短处。尽量力求投到自己最合适有利的健康保险计划。由于华人对美国保险规则和法律较生疏和语言障碍，亲戚朋友同事在这方面多交流信息很有益处。

   医疗服务的提供方则为了多营利，尽量抬高医疗价格，动辄就开出上万上千的账单。举笔者的亲身经历，一运动心电图（exerciseelectrocardiographictesting）（Treadmil exercisetest, TET)和一B超心电（B-ultrasoniccardiograph）图的檢曾被医院开出一万美元的价格。一亇急诊病房几个小时的观察床位费被要求付二，三千美元。

  我们可以由保险公司送给患者的每次医疗服务的最后付价叙述（Claim）判断医疗服务方开出的价格是否合理，这些Claim一般会列出医方索要的价格和保险公司同医方商定的最后付费价格，据我本人发现，一般最后价格几乎都是医疗服务提供方开始要求的价格的50%以下，如上面心脏检查医方开出的九千多元的价格最后只付给一千多元。很多医方开出的一、二百元的价格一般最后付几十元，有的常规检查的最后价格甚至不可思议地只是二，三十元。

   毫无疑问，这个最后價格应当是医疗服务提供方能接受和获利的。这就说明，第一，医方开始开出的价格是远高于其成本的，是暴利。第二，只有和医方同样处于强势地位的保險公司，才能夠有利有效地和医方博弈，抑止后者获取暴利的企图。

   上面事实同时也给患者以下有益的启示：1，至少从客观上，保险公司和医方在医疗價格上的博弈对他们是有利的，患者一般应在保险公司和医方谈定最后价格后才付自己应付的部分，2，如果没有保险公司的帮助，必须直接面对医方的情况下，病人心里应当有数，医方开出的價格常常是夸大的，绝对有相当大的削价空间，千万不做寃大头。

   总之，一般的医保拥有者，都要认淸奧氏健保计划不是全民健保福利，自身的权利和利益要靠自己在市场中争取和捍卫。

   上面的事实也毫无疑问表明，美国政府必须进一步加强对健保市场的干预和监管。需要更多地保护投保者的利益。而且措施要更详尽具体更具可操作性，比如政府对保险费价格，医方服务的价格，投保者的利益要進一步设置适当的规范，使奧氏健保计划不断健康完善。