作者：李晓斌 中国科学技术大学生物学学士，加拿大多伦多大学医学遗传学硕士。在美国的威克森林医学院取得医学博士学位后，回加拿大卡尔加里大学完成全科医生住院医生训练。目前是加拿大全科医生协会会员，北安大略医学院助理教授，持安大略省行医证，在安省北部小镇科克伦纳行医，还拥有3所医院的行医特许(privileges)。李晓斌医生是美国华人执业医师协会的资深成员。

加拿大幅员辽阔，国土面积比中国还大，人口只有三千五百万，而且75%的居民居住在美加边境100英里以内。虽然加拿大城市人口占大多数，但是还有大约六百万人口居住在农村里。

我在加拿大安省北部的一个小镇做全科医师。 小镇居民约5000人，多从事农业、林业和矿业类工作。小镇离省会有700公里，如此边远的小镇，在中国可能只有一个镇卫生院，一两个赤脚医师，医疗资源相较大城市有着天壤之别。

那么，在加拿大同样规模的小镇医疗服务会是怎么样的情况呢？

镇上共有六位医师，其中四位全科医师，一位普外科医师，一位麻醉科医师。所有医师都是美国或者加拿大正规医学院毕业的医学博士，3位毕业于麦吉尔大学(著名校友有现代医学之父威廉奥斯勒)，一位毕业于卡尔加里大学，一位毕业于渥太华大学，还有一位毕业于美国的威克森林医学院。均是正规医学院毕业并且通过国家统一考核和资格认证的。

也就是说，哪怕是在加拿大边远农村的医师，都是在加拿大完成了统一的住院医师训练，并且拿到相应医师协会的证书和安省的行医证。

小镇每个全科医师大约负责1000多个患者，也就是他们的家庭医师。全科医师从礼拜一到礼拜五除急诊值班外都在诊所上班，患者通过预约来见医师看病。急诊值班，从普通的头痛脑热一直到急重的外伤心脏病中风都由值班医师处理。同时，全科医师还负责住院部的患者看护，做着大致相当于医院医师(hospitalist)的工作。如果我的患者因病住院，我会每天去查看病情，调整治疗方案，直到患者出院或者转院。这还没完，还有老人院(nursing home)的患者需要定期查访，健康检查。有些患者因行动不便，难以到诊所医院就医，我们还会出诊，亲自上门给他们看病。最后，我们还兼职验尸官(coroner)，在警察的请求下有时候会去私人住宅等地方验尸。总的来说，小镇全科医师需要技术全面，能独当一面。

首先，医院是非盈利机构，医院跟医师不存在雇佣关系。医师不从医院拿工资，医院对医师的诊疗服务也没有权利指手画脚。相反，医师是医院的董事会成员，对医院的运作甚至人事的任免有很大的话语权。

小镇医院不大，但麻雀虽小，五脏俱全。有病床25张，包括急性病床(acute bed)，用于收治病情较严重的患者。慢性病床（chronic bed）用于收治病情稳定，但是种种原因暂时回不了家，或者在等待进入老人院(Nursing Home)的患者。医院雇有护士(RN, RPN等)护工(PSW)等几十人，一般来说一位护士看护3-4位患者；康复理疗师(physiotherapist)为患者的康复提供极为重要的服务；营养师专门为每个患者提供个性化的营养食物；药剂师分发调配各种药物。

医院有自己的化验室，6位全职实验室工作人员24小时值班，常见的化验都可以做，少数不常见的测试则送出去检验。医院有自己的影像中心，5位专职技术人员也是24小时值班，可以做X光和B超。另外医院有自己的化疗中心，癌症患者可以就近完成化疗。每年政府拨款给医院，医院再决定继续提供或削减或增加各项服务，也自行决定雇佣护士，护工，技术人员等。

大家都知道加拿大是全民医保，这是所有合法居民在加拿大任何地方得到基本同一水平的医疗服务的最有力的保证。

作为医师，不管你在高大上的国家级大医院还是在简陋的乡村诊所看病，对相同的诊疗活动政府付给医师的费用是一样的。而且不管你是在最繁华的多伦多市区还是最边远的农村，所用的药物与医疗器材也基本上是国家统一批准采购。

唯一的差别就是某些亚专科或者重症外伤，因为农村医院的规模局限性，患者必须转到大城市的Tertiary Center(相当于中国的三甲医院)治疗。接下来我们就具体谈到转诊方式。

医师对患者通过诊所、急诊室、住院部进行诊疗操作，根据患者的病情做进一步处理。小镇全科医师基本可以处理绝大部分的病情，少数不能处理的病情我们会推荐给专科医师做进一步的诊疗。

比如在诊所里，患者的乳房年检 mammogram 发现异常，我们就会推荐患者去见外科医师做针刺活检。如果不幸证明是癌症，该外科医师会决定做进一步的手术或者直接转给大城市的癌症中心做手术化疗放疗等。

住院部里，也会出现患者病情恶化，需要到大医院进一步深化治疗。这种情况，我们会给大医院的专科医师打电话，了解病情后，专科医师会给出建议，并尽快安排患者转院治疗。

急诊室里，如果出现危重患者，尤其是外伤等，不适合留在本医院，我们会马上通过重病热线，跟外伤、神外、胸外等专科医师对话，一旦对方接受，就迅速安排患者转院治疗。由于小镇离大医院有好几百公里，冬季更是道路不畅，唯一能安全及时转移患者的途径就是空中救援队。

空中救援队真正拉近了边远农村与中心城市医疗的时空差距。我常常说，加拿大农村与大城市的医疗水平是有差别的，但就是一个小时的差别，也就是空中救援队把患者从边远农村接到大城市大医院进行最佳治疗的区别。

空中救援队的主要成员为高级救护员，由中央控制组调度，根据患者的轻重及先后调配，再乘坐飞机前往目的地医院接送患者。这些救护员受过严格的急重患者看护处理培训，并实时接受上级医师的指示，护送患者到目的地医院接受治疗。他们以救人为己任，即使天气恶劣也常常出勤。两年前北方某镇出现由于大风浓雾造成一架空中救援机坠毁事件，三名救护人员牺牲，让大家对他们的工作更增加几份尊重。

加拿大医师收入来自诊疗活动，而且所有收入都来自政府对这些活动的补偿。简而言之，医师看一个患者，作好诊疗记录，然后向省政府卫生部发一张账单，就会得到相当的报酬。

那么怎样让医师到边远农村去工作？尤其是出生成长学习培训都在大城市的医师们愿意去农村服务。

一是经济杠杆。政府采取倾斜政策，让农村医师可以收取更高的诊疗费用，比如在城市里看一个患者30元，那么在农村里就有可能是35元，另外还有各种各样的补助等优惠条件。总的来说，干同样的活，农村医师比城市医师的收入要高得多。很多医师，尤其是欠债的新毕业生愿意去农村干几年多挣钱早还债。

二定向培养。我任助理教授的北安大略医学院当年的建立就是为了给农村提供医师。医学院的各个方面及其教学培训标准跟其他加拿大医学院没有区别，也是一样的严格，但是他们招生的一个优先考虑就是农村学生。这个理念就是如果学生来自农村，因为他她在农村有着众多的亲戚朋友，也对农村的医疗状况有比较直接的了解，会更愿意留在农村服务。这个医学院目前为止办的还是很成功，虽然他们的毕业生也有去大城市的，但还是有相当多的毕业生留在农村行医。

三是鼓励下乡。很多医学院的全科医师培训分为两个方向，城市模式(Urban Path)和农村模式(Rural path)。两者的科室轮转方式不同，农村模式吸引来自农村或者想去农村行医的学生们，一般驻扎在农村，科室诊所轮转也大多数在农村医院。由于农村行医的特殊性，一般需要全科医师更多面化，技术全面，从接生到小手术都要学习，课程也更倾向于培养动手能力和应变能力。实际上，进入农村模式的毕业生一般要求更高。

综上所述，由于加拿大医学院和住院医师培训的均质性，加上政策对边远农村的倾斜，加拿大农村医师不但不比城市医师水平差，相反一般来说技术更全面，为广大农村居民提供着高质量的医疗服务。对农村居民来说，除了极少数急重病跟城市居民可能有几个小时的转院时差，绝大多数慢性疾病包括癌症等他们得到的治疗情况跟城市居民是一样的。因为加拿大农村居民比城市居民更容易找到家庭医师，跟医师有更密切的互动，常常能更快地得到相关医疗服务。他们常常对健康服务的满意度更高，加上生活压力小，空气质量好，他们的人均寿命也更长。