（二）甲状腺，你的生命腺

曾华 写于二零二三年二月二十六日

甲状腺疾病的诊断主要依靠临床症状和实验室血液检查，如果需要的话还有影象学的超声波，CT和MRI。

甲状腺肿大（Goiter), 可以发生在多种甲状腺疾病中，桥本氏病和格雷夫特斯病，缺碘，非自身免疫性甲状腺炎，甲状腺结节及甲状腺癌。所以仅凭肉眼看到的甲状腺肿大是不能准确作出诊断的。

血液检查主要是看你的几种甲状腺激素的水平，一般的医生估计就开TSH, 总(total)T4和总T3, 或者是摄取(uptake )T4 及T3, 这些都不是最好的选择，因为血液中最有意义应该是游离的激素水平即free T4 和free T3, 尤其是free T3, 比较准确地反映你目前有活性的和起作用的激素水平。有时候总T4, T3正常，并不代表游离的T4, T3正常。总T3 或者许还包括了rT3, 这是一个无活性的T3，不仅没有活性，而且还因为其分子结构与T3 极其相似而占据（结合）了体内的T3 受体，让真正的T3 不能发挥应有的作用。

除了rT3, 还有一些外源性雌激素（T3 mimicry 摸仿体）也可能通过结合部分T3 受体，这种情况下，即使你血液的fT3 水平正常，但受体被别人占了，不能充分发挥作用，也会造成误诊漏诊的问题。所以，实验室报告一定要结合患者的临床表现来综合分析。

理论上来说，甲亢患者的TSH 降低（负反馈抑制机理），fT4 和fT3 升高。甲减患者的TSH 升高fT4 尤其是fT3 降低。

所有功能医学的医生一般都会查TSH, fT4, fT3和rT3，并以此计算出fT3 和rT3 的比例，如果rT3 占比太高则说明甲状腺功能有问题，往往是在甲状腺功能失调的时候，T4 转换更多的rT3 而不是fT3，所以有时候fT4 正常，但fT3不一定正常，因为rT3 占比太多。

除了上述指标之外，功能医学的医生还会在第一时间查Tg-Ab, TPO-Ab 以排除自身免疫性原因引起的甲低或甲亢，这个对诊断治疗都有很重要的指导作用，甚至hsCRP和S R等炎性指标（其他医生常常在发现甲状腺功能明显有问题的时候才会考虑查一下这些指标）。

如上所述，查这几个抗体的目的在于区别自身免疫性与非自然身免疫性疾病，如桥本氏病的TPO-Ab 明显增高，个别格雷夫斯病患者也有这个抗体升高的情况。而其他原因引起的甲状腺疾病就没有TPO-Ab或即使有也很低。Tg-Ab在自身免疫性甲状腺疾病中常见升高，但特异性不强。这些抗体因为专门攻击自身细胞组织，从而导致这些受攻击的细胞组织结构及功能的破坏。

如果怀疑是格雷夫斯病的话，另外两种抗体应该查一下，一个是促甲状腺激素受体抗体（TSHR Ab 又称TR-Ab) 和甲状腺刺激免疫球蛋白抗体（TSI-Ab)。

非自身免疫性疾病与抗体无关，如病毒细菌感染导致的，甲状腺结节（大多数是良性的，没有什么临床表现和实验室结果异常），产后甲状腺功能失调，及长期慢性营养不良引起的甲低。

如果是自身免疫性疾病引起的甲状腺功能亢进或减低，在治疗上除了抗炎治疗，激素水平的调节及补充外，还有可能需要免疫抑制剂治疗如临床常用的口服强的松等，并且需要密切监测血中抗体水平的变化来调整治疗方案。

功能医学的医生们常常用寻找造成疾病的源头(root of the causes)思维方式去帮助患者，致少会是多方面考虑问题。如果不从造成疾病的根本原因上去治疗的话，仅仅只是被动地补充激素水平，总体疗效不佳以外，还会由于原始因素继续存在而影响治疗效果，甚至导致其他的疾病，让治疗更加艰难，我想这个道理大家都懂的吧。

比如说，我们知道百分之八十的T4在肝脏转换为T3, 如果任何原因造成患者的肝脏功能受损，如饮酒，同时服用多种药物，脂肪肝，或肝炎病人，甚至于硒元素缺乏任何原因造成机体硒缺乏，重金属超标消耗了机体用于中和对抗重金属的硒，又不注意及时足量地补充硒），因为硒元素作为辅酶参与了肝脏转换T4 到T3的关键酶反应，另外还有锌元素也起一定作用。

任何保肝排毒解毒的方法都可以有效改善T4在肝脏转换为T3，似想一下，甲状腺功能低下的患者，如果是只给Synthroid (一种化学合成的T4)，当肝脏转换功能受损的情况下，T3 水平能够正常吗？治疗效果会怎么样呢？

所以减少饮酒，减少生活中不必要的各种化学毒物药物的接触使用及服用，适量补充硒元素（成人每天200微克）及一定量的锌（15至30毫克，甚至50毫克）元素，使用强抗氧化剂如谷胱苷肽等加强肝脏功能都可以有效改善T4 转换为T3。

科学技术证明了雌激素尤其是外源性雌激素在分子结构上是甲状腺激素的模仿品，即指它们的结构相似，可以结合甲状腺受体，从而使甲状腺激素本身的功效受影响。这也是部分（5 ％至9 ％）妇女产后出现甲状腺功能异常的原因之一。加上现代人的不是良生活方式造成了不少胰岛素抵抗和雌激素优势（estrogen dominance )，两种最常见代谢紊乱的亚健康状态。任何纠正及避免雌激素优势的方法都是改善甲状腺功能所需的。

如果甲状腺疾病是由于急性或亚急性病毒或细菌感染导致的，相应的对症治疗和抗病毒抗菌素是必要的。

压力（stress)尤其是长期压力太大，严重影响到丘脑垂体肾上腺轴的时候，压力激素（cortisol ）过高会伤害到我们的丘脑垂体甲状腺轴，常常会引起甲状腺功能减退，所以学会压力管理对改善甲状腺功能很重要。

引起甲状腺功能障碍最常见的原因是自身免疫性疾病，甲亢患者的格雷夫斯病及甲低为主的桥本氏病。目前认为大部分自身免疫性疾病原于人体的胃肠功能失常。肠漏（leaky gut)是公认的一个原因，下面我们就花一点时间讲述一下这个问题。