话说是久病成良医，自从我四十八岁时发现生了糖尿病，至今已经二十年了。我是文革以后上海第二医科大学的七七届毕业生，来美后二十多年来一直在公共卫生部做传染病控制。虽然不再做临床医生，还不至于抛弃老行当。我还坚持每周精读一篇新英格兰医学杂志 NEMJ 登载的麻省总医院疑难病例讨论。再加上儿子也行医，平时得到点新知识／新进展也不是难事。
人们都知道糖尿病所有并发症都是由于血糖高引起的。也知道用药物控制血糖接近正常水平是一件十分困难的事情。尤其是要求坚持数十年如一日而无一日懈怠。控制血糖的药物主要有胰島素，口服降糖药，而后一类因作用机制不同又可以分几小类，作用的机理各不相同，副作用也大相庭径。有的还有低度的致癌作用。本文主要讲我用胰岛素的心得体会。
我发现生糖尿病之前体重正常，一米七十六的个子，体重一百六十斤，（170 lb，5‘10＂）每天步行一小时，从来不过饮过食。突发现身上容易生疖子，而且不容易好，头皮里、背上，一生就是好几个。一次看病偶然查一次血糖，浓度高达360毫克（19.8 mmol)／每升血浆。正常值是 80 (4.4 mmol)。然后回想起口鼻中常闻到甜絲絲的，象熟透的苹果气味。这实际上是丙酮的气味。称谓 “酮症”，有时后面还加三个字 “酸中毒“。酮症酸中毒是糖尿病未控制好的重症表现。
次日转诊至哈佛医学院的 Joslin 糖病尿病研究所，一个老头医生看了，说不用担心，控制饮食，先用小剂量胰島素，一天5个单位，一天测三次血糖，过两个星期来复诊。在家测血糖，浓度逐渐下降。结果上下于100到200 之间。老头说效果不错。继续用小剂量，就控制在这个范围内。告诉我，起初身体对胰岛素十分敏感，随后敏感度下降，所需剂量也会增加。果然两三个月后，注射剂量稳定在每天 15 单位才能控制血糖在 200 以下。后来每天的剂量分二次注射，早晚各一次。身体的不良症状都已消失。医院安排我上营养课，教病人如何安全使用胰岛素课。要求每年看一次眼科医生，检查眼底血管，看看是否有血管硬化的表现。老医生从一开始就不建议我改用口服降糖药，我也觉得胰岛素对我来说通过加减剂量，可以对病情／血糖有更好的控制。所以从一开始起我就只用胰島素。至于我的糖尿病分期，老头医生不作确诊直到二十年后，老头退休，接手的医生告诉我很可能是一型即青年型的病尿病，和二型成人型的混合型。
二十年来一天两针胰島素，总有点经验了吧。胰島素的一个重要的优点是没有副作用。现代注射用胰岛素是把人体内胰岛素的整段基因，剪接在酵母菌的 DNA 上。然后在容量达几十立方米的不銹钢的大培养罐里装进玉米粉糊和酵母菌种。酵母菌分裂繁殖，产生人胰島素。分子结构和人体产生的胰岛素完全一样。提取分离纯化以后，注射到体内就象自体产生的一模一样。除了过量注射引起低血糖外，完全没有副作用。不象在基因工程人胰岛素以前，胰岛素只能从屠宰后的猪或牛的胰脏中提取出来。分别是猪胰島素和牛胰岛素。动物源胰岛素和人胰島素同样是一种蛋白质。猪／牛胰岛素的氨基酸组成结构与人胰岛素稍有不同。注射到人体里，过一段时间后，身体会逐渐产生抗猪／牛胰岛素的抗体。使效果下降，称为＂耐受＂。而人胰岛素就不会。因为是蛋白质，所以口服以后很快就在胃里消化破坏而失去活性。临床上通常把胰岛素加上不同的辅药，制成长效，中效和短效针剂。
注射胰岛素的病人都知道注射体位是在肚子上，而且每打一针要换个地方。不然的话可能吸收不好，这就可能引起胰岛素过量引起的低血糖副作用。因为虽然病人每日注射正常剂量，但是如果吸收不正常，前一天的剂量可能在次日被吸收，与次日注射的剂量合同造成过量。结果使血糖过低。这可能引起严重后果，主要是抽搐，可能失去知觉，心悸，还可导致心肌梗塞。原因是脑组织和心脏得不到足够的糖分作为能量来源。所以医院给我上课时会讲安全使用胰高素。如果在高速公路上开车时，突发低血糖昏迷／抽搐是很危险的。病人应口袋里带些糖果。吃一点就可以避免突发低血糖。医生要求每次上高速前要测量血糖浓度，预防低血糖。只是我从不遵从。只是因为太麻烦。吃几块饼干就可以了。
肚子上地方就这么大，一天三针，时间一长就觉得不够了。表现为吸收不规则，有时见效就延迟了。有的书上就提示可以打大腿和上臂。冬天就不很方便了。注射药一般有四个深度。皮内，如作结核菌素试验。胰岛素打得太浅，打在皮内，注射处会搔痒。胰岛素应当注射在皮下，即皮肤和肌肉之间的脂肪层中。再深是肌肉注射。胰岛素是不能打在肌肉内，因为肌肉中血管丰富，胰岛素吸收得太快，容易导致低血糖。最深最直接是血管点滴，应在医护人员监护下进行，控制点滴速度。知道了注射深度，我就用市售的 8毫米长的胰岛素针头，注射时把皮肤提起来，8毫米正是要求的深度，不会注入肌肉，也不会造成其他损伤。尽量避免前胸和后背。因为可能把肺脏刺破，导致气胸。
低血糖在注射胰岛素的病人中是很常见的。在我自己身上也多次发生。心跳加速，心悸，手指手掌发抖，身上或手掌出汗。人很紧张。但是大多数时候肚子不觉得饿。奇怪的是饥饿的时候大都血糖浓度并不低。这也是糖尿病的表现之一。即饥饿感与血糖浓度脱节。
除了没有副作用，胰岛素的作用又快又直接，简直到了立竿见影的程度。当然这只是就血糖浓度而言。糖尿病未控制好，长期高血糖造成的损害主要是身体里的小动脉硬化。硬化的小动脉会阻塞，会破损出血。在不同器官中引起多种疾病。在人体中可以直接观察到的小动脉病变只有眼底。即眼睛的内后壁，医生用一个笔形电筒，或者裂隙灯可以直接看到眼底的小动脉。硬化的动脉可以象金属絲一样发亮，周围可以看到有蛋白质从血管里渗出，甚至有红血球渗出来。蛋白质渗出，进入透明的房水。病人眼前会出现漂浮的物体。出血量较大可发生短期失明。要待血液自行吸收后，才逐渐恢复。但是很可能复发。同样的血管病变发生在肾脏内就引起肾功能减退，甚至衰竭。因为肾脏的功能单位就是一个个小动脉球，动脉硬化后蛋白渗出就出现蛋白尿，红血球跑出来就可以是血尿阳性。动脉阻塞的后果就是一个个肾单位丧失功能。恶化下去，大部分肾单位失去功能，就是肾衰竭和随之而来的尿毒症。必须要作长期透析，或者肾移植，这是很痛苦又很昂贵的事。肾衰竭在青少年型糖尿病人中发生率很高。未成年人不认识事情后果的严重，在其他问题上也是这样子。小动脉硬化破损／堵塞，发生在脑血管，就会发生中风。发生在心脏血管就是心肌梗塞。眼睛里就是眼底出血。足部小腿小动脉硬化，血循环不良造成伤口不愈合，成老烂脚，或者干性坏死和截肢。所以糖尿病人必须用心保护足部皮肤，不使破损发炎感染。除了血管病变，胰岛素缺乏会使白血球无法利用血里的葡萄糖作为能量，使之抗击致病菌的能力大大下降，引发感染。这就是我经历的混身生疖子的症状。高血糖还会促进白内障发展。血糖高了从尿里排出，则容易引起尿路感染。还会引起糖尿病神经痛，进一步恶化生活质量。
所以控制血糖在一定浓度之下是非常重要的。血液化验主要是两个指标，一个是空腹血糖，早晨起床第一件事测个血糖。正常人空腹血糖浓度，大多数是每升血浆80毫克，一般不高于 100mg。糖尿病人的空腹血糖，即早晨起床时测，应当在150 以下，150 乘以0.055 = 8.25，这就转换为 8.25 mmol 即毫克分子。这是国内医院常用的单位。这数值一日内波动很大，一两次测定数值升高，不应过分担心。有时还不妨享享口福，吃半客冰淇淋，食后多打一个单位的胰島素即可。第二个化验指标是A1C，即糖化血红蛋白。红血球内的一部分血红蛋白在高浓度的血糖里会与血糖（葡萄糖）接合起来。这部分糖化的血红蛋白所占的百分比与血糖的平均浓度成正相关。一般反映三个月里的平均血糖临度。所以这是一个比較長期的指标，误差也比致大。正常人在6.2 以下。糖尿病人应当控制在7.0 左右。
控制糖尿病的一个要素是要知道自己每天的血糖浓度，然后据此调节剂量。普通病人缺乏必要的知识和恒心，做不到这一步。尤其是患一型糖尿病的少年／青年人患者。并发症尚未出现，只要不饿，与常人无异。家用血糖检测很麻烦，大都要从手指取一小滴血。而且花费较大。所以青少年患者以后病情进展到肾功能衰竭／尿毒症的比例很高。最终只得等候肾脏移植。苦于来源不多，等几十年，甚至等不到的也时有可闻。在美国血糖试剂包括在医疗保险内。我用的那个德国牌子 AccuChek 一筒五十个试剂，美国是 $40-$50，在上海看到大约要 300元。一天测二到三次，一个月要350元到500元。美国的老年医保，MediCare 免费提供血糖测试的仪器和试剂。
还有一点是中美两地血糖浓度单位的不同。美国是毫克／升。象正常空腹血糖浓度是80毫克多一点。中国用毫克分子／升。其换算率是毫克数乘以0.055，得出的就是克分子数。正常浓度是每升 80 x 0.055 = 4.4 克分子。糖尿病人应当控制在150毫克／升以下，即 8.25 毫克分子／升以下。
大家都知道控制饮食和体育运动可以降低糖尿病的发生。在我身上，这两条未能使我免于此病。我认为健康人定期测定血糖，可以极早发现异常，很可能使病情逆转，甚至治愈。我让我的妻子和好友每周测一次血糖。发现血糖升高，随即调低饮食，增加运动量，下个星期的检测结果往往就回复正常。
二十多年来的不懈努力得到的是报赏是年度体检化验结论，尿蛋白阴性，表明肾脏健康；眼底检查，无糖尿病血管病变；无明显心脑血管病变；无脚部缺血性病变，可触及足背动脉搏动。
|
