作者：李曉斌 中國科學技術大學生物學學士，加拿大多倫多大學醫學遺傳學碩士。在美國的威克森林醫學院取得醫學博士學位後，回加拿大卡爾加里大學完成全科醫生住院醫生訓練。目前是加拿大全科醫生協會會員，北安大略醫學院助理教授，持安大略省行醫證，在安省北部小鎮科克倫納行醫，還擁有3所醫院的行醫特許(privileges)。李曉斌醫生是美國華人執業醫師協會的資深成員。

加拿大幅員遼闊，國土面積比中國還大，人口只有三千五百萬，而且75%的居民居住在美加邊境100英里以內。雖然加拿大城市人口占大多數，但是還有大約六百萬人口居住在農村里。

我在加拿大安省北部的一個小鎮做全科醫師。 小鎮居民約5000人，多從事農業、林業和礦業類工作。小鎮離省會有700公里，如此邊遠的小鎮，在中國可能只有一個鎮衛生院，一兩個赤腳醫師，醫療資源相較大城市有着天壤之別。

那麼，在加拿大同樣規模的小鎮醫療服務會是怎麼樣的情況呢？

鎮上共有六位醫師，其中四位全科醫師，一位普外科醫師，一位麻醉科醫師。所有醫師都是美國或者加拿大正規醫學院畢業的醫學博士，3位畢業於麥吉爾大學(著名校友有現代醫學之父威廉奧斯勒)，一位畢業於卡爾加里大學，一位畢業於渥太華大學，還有一位畢業於美國的威克森林醫學院。均是正規醫學院畢業並且通過國家統一考核和資格認證的。

也就是說，哪怕是在加拿大邊遠農村的醫師，都是在加拿大完成了統一的住院醫師訓練，並且拿到相應醫師協會的證書和安省的行醫證。

小鎮每個全科醫師大約負責1000多個患者，也就是他們的家庭醫師。全科醫師從禮拜一到禮拜五除急診值班外都在診所上班，患者通過預約來見醫師看病。急診值班，從普通的頭痛腦熱一直到急重的外傷心臟病中風都由值班醫師處理。同時，全科醫師還負責住院部的患者看護，做着大致相當於醫院醫師(hospitalist)的工作。如果我的患者因病住院，我會每天去查看病情，調整治療方案，直到患者出院或者轉院。這還沒完，還有老人院(nursing home)的患者需要定期查訪，健康檢查。有些患者因行動不便，難以到診所醫院就醫，我們還會出診，親自上門給他們看病。最後，我們還兼職驗屍官(coroner)，在警察的請求下有時候會去私人住宅等地方驗屍。總的來說，小鎮全科醫師需要技術全面，能獨當一面。

首先，醫院是非盈利機構，醫院跟醫師不存在僱傭關係。醫師不從醫院拿工資，醫院對醫師的診療服務也沒有權利指手畫腳。相反，醫師是醫院的董事會成員，對醫院的運作甚至人事的任免有很大的話語權。

小鎮醫院不大，但麻雀雖小，五臟俱全。有病床25張，包括急性病床(acute bed)，用於收治病情較嚴重的患者。慢性病床（chronic bed）用於收治病情穩定，但是種種原因暫時回不了家，或者在等待進入老人院(Nursing Home)的患者。醫院雇有護士(RN, RPN等)護工(PSW)等幾十人，一般來說一位護士看護3-4位患者；康復理療師(physiotherapist)為患者的康復提供極為重要的服務；營養師專門為每個患者提供個性化的營養食物；藥劑師分發調配各種藥物。

醫院有自己的化驗室，6位全職實驗室工作人員24小時值班，常見的化驗都可以做，少數不常見的測試則送出去檢驗。醫院有自己的影像中心，5位專職技術人員也是24小時值班，可以做X光和B超。另外醫院有自己的化療中心，癌症患者可以就近完成化療。每年政府撥款給醫院，醫院再決定繼續提供或削減或增加各項服務，也自行決定僱傭護士，護工，技術人員等。

大家都知道加拿大是全民醫保，這是所有合法居民在加拿大任何地方得到基本同一水平的醫療服務的最有力的保證。

作為醫師，不管你在高大上的國家級大醫院還是在簡陋的鄉村診所看病，對相同的診療活動政府付給醫師的費用是一樣的。而且不管你是在最繁華的多倫多市區還是最邊遠的農村，所用的藥物與醫療器材也基本上是國家統一批准採購。

唯一的差別就是某些亞專科或者重症外傷，因為農村醫院的規模局限性，患者必須轉到大城市的Tertiary Center(相當於中國的三甲醫院)治療。接下來我們就具體談到轉診方式。

醫師對患者通過診所、急診室、住院部進行診療操作，根據患者的病情做進一步處理。小鎮全科醫師基本可以處理絕大部分的病情，少數不能處理的病情我們會推薦給專科醫師做進一步的診療。

比如在診所里，患者的乳房年檢 mammogram 發現異常，我們就會推薦患者去見外科醫師做針刺活檢。如果不幸證明是癌症，該外科醫師會決定做進一步的手術或者直接轉給大城市的癌症中心做手術化療放療等。

住院部里，也會出現患者病情惡化，需要到大醫院進一步深化治療。這種情況，我們會給大醫院的專科醫師打電話，了解病情後，專科醫師會給出建議，並儘快安排患者轉院治療。

急診室里，如果出現危重患者，尤其是外傷等，不適合留在本醫院，我們會馬上通過重病熱線，跟外傷、神外、胸外等專科醫師對話，一旦對方接受，就迅速安排患者轉院治療。由於小鎮離大醫院有好幾百公里，冬季更是道路不暢，唯一能安全及時轉移患者的途徑就是空中救援隊。

空中救援隊真正拉近了邊遠農村與中心城市醫療的時空差距。我常常說，加拿大農村與大城市的醫療水平是有差別的，但就是一個小時的差別，也就是空中救援隊把患者從邊遠農村接到大城市大醫院進行最佳治療的區別。

空中救援隊的主要成員為高級救護員，由中央控制組調度，根據患者的輕重及先後調配，再乘坐飛機前往目的地醫院接送患者。這些救護員受過嚴格的急重患者看護處理培訓，並實時接受上級醫師的指示，護送患者到目的地醫院接受治療。他們以救人為己任，即使天氣惡劣也常常出勤。兩年前北方某鎮出現由於大風濃霧造成一架空中救援機墜毀事件，三名救護人員犧牲，讓大家對他們的工作更增加幾份尊重。

加拿大醫師收入來自診療活動，而且所有收入都來自政府對這些活動的補償。簡而言之，醫師看一個患者，作好診療記錄，然後向省政府衛生部發一張賬單，就會得到相當的報酬。

那麼怎樣讓醫師到邊遠農村去工作？尤其是出生成長學習培訓都在大城市的醫師們願意去農村服務。

一是經濟槓桿。政府採取傾斜政策，讓農村醫師可以收取更高的診療費用，比如在城市裡看一個患者30元，那麼在農村里就有可能是35元，另外還有各種各樣的補助等優惠條件。總的來說，干同樣的活，農村醫師比城市醫師的收入要高得多。很多醫師，尤其是欠債的新畢業生願意去農村干幾年多掙錢早還債。

二定向培養。我任助理教授的北安大略醫學院當年的建立就是為了給農村提供醫師。醫學院的各個方面及其教學培訓標準跟其他加拿大醫學院沒有區別，也是一樣的嚴格，但是他們招生的一個優先考慮就是農村學生。這個理念就是如果學生來自農村，因為他她在農村有着眾多的親戚朋友，也對農村的醫療狀況有比較直接的了解，會更願意留在農村服務。這個醫學院目前為止辦的還是很成功，雖然他們的畢業生也有去大城市的，但還是有相當多的畢業生留在農村行醫。

三是鼓勵下鄉。很多醫學院的全科醫師培訓分為兩個方向，城市模式(Urban Path)和農村模式(Rural path)。兩者的科室輪轉方式不同，農村模式吸引來自農村或者想去農村行醫的學生們，一般駐紮在農村，科室診所輪轉也大多數在農村醫院。由於農村行醫的特殊性，一般需要全科醫師更多面化，技術全面，從接生到小手術都要學習，課程也更傾向於培養動手能力和應變能力。實際上，進入農村模式的畢業生一般要求更高。

綜上所述，由於加拿大醫學院和住院醫師培訓的均質性，加上政策對邊遠農村的傾斜，加拿大農村醫師不但不比城市醫師水平差，相反一般來說技術更全面，為廣大農村居民提供着高質量的醫療服務。對農村居民來說，除了極少數急重病跟城市居民可能有幾個小時的轉院時差，絕大多數慢性疾病包括癌症等他們得到的治療情況跟城市居民是一樣的。因為加拿大農村居民比城市居民更容易找到家庭醫師，跟醫師有更密切的互動，常常能更快地得到相關醫療服務。他們常常對健康服務的滿意度更高，加上生活壓力小，空氣質量好，他們的人均壽命也更長。