美國病人保護和可負擔護理法案(the Patient Protection and Affordable Care Act-俗稱全民醫保法)現已被上訴至最高法院 (Dept of Health and Human Services vs. Florida)，佛州提告美國全民醫保法案有關個人強制保險條款違憲。美聯邦第十一巡迴上訴法院去年8月12號裁決該法案違憲。 聯邦政府上訴到最高法院。此案正在審理之中，至今已聽證了兩次， 裁決結果六月出爐，全國拭目以待。 大法官的傾向性在聽證提問之中已經流露出來。 四名民主黨提名法官 Elena Kagan, Sonia Sotomayor, Stephen Breyer, and Ruth Bader Ginsburg 均傾向否決第十一巡迴上訴法院的裁決（即認定個人強制購買醫保沒有違憲）。共和黨提名的大法官Clearance Thomas, Antonia Scalia和Samuel alito已經表明會支持十一巡迴上訴法院的裁決（即認定全民醫保的個人強制條款違憲)。主法官John Roberts傾向性不明朗，Anthony Kennedy屬於搖擺票， 整體上同情該法案，但對個人強制條款有疑問。主張維護此案的大法官的理由很明確，個人強制性的購買保險有先例可循。 正如大法官Ginsburg在聽證會上所指出的,美國的社會安全法案(Social Security)實際上是強制個人購買老年和傷殘保險。廢氣減排法案也在強制消費者在購車時購買減排裝置。所有以鼓勵私營行業的減免稅實際上也帶有強制性，只不過是通過政府這個掮客來完成的。人們其實從出生起就實際上已經加入醫療契約了，因為人一生是離不開醫療保健的。 自費看病是以即時現買的方式來履行病人的醫療契約的義務，個人強制性的購買保險只不過是政府通過立法改變付款方式，讓病人預先支付(prepay)而已。所謂強制條款違憲的說法的法理依據並不充分。這就是為什麼這個法案的辯論在政治層面很熱鬧，在法律界並沒有激起很高的辯論熱情。法律學者多數認為全民醫保法案下月會得到最高法院的認可，投票票比率可能是6-3或7-2，從而給這個法案在法律層面上的爭議畫上句號。
全民醫保法案是很多人的夢想，得腦癌去世的民主黨參議員愛德華.肯尼迪就為此奮鬥了終身。克林頓93年總統任期里曾讓希萊莉牽頭推動醫改，由於方案太激進，遭到包擴自由派在內的各方的抵制，最終醫改方案胎死腹中。奧巴馬在推動此案時雖然擁有參眾兩院的絕對多數和廣泛的民意基礎，也還是幾乎半路夭折。幸虧當時的眾議院議長佩洛西力挽狂瀾，幫助奧巴馬度過重重難關，得以把此案成為現實。然而這個法案是個妥協的產物，並未實現民主黨最初的設計，讓官辦保險機構進入保險行業和私營保險業競爭。該醫保法案在國會討論時，其中的public option條款因為無法贏得參議員Lieberman關鍵的一票，被迫取消。這個條款就是為了抑制醫保費用的快速上漲而制定的。方法是讓國營醫保體系比如medicare強勢進入進入醫保市場，發揮市場指導價格的作用，因為medicare的優勢是全國性的，資源雄厚，能夠在價格上壓制私營醫保行業。但這一條款觸動了醫療保險行業的利益，從而遭到了激烈的反對，康州資深參議員Lieberman始終不肯投下他關鍵的贊成票。原因很簡單，康州是美國醫保業的大本營，72家保險公司的總部都設在康州，比如Aetna，Cigna等。一個要想在康州站住腳的政客必須獲要維護醫保行業的利益。最後不得已，民主黨同意撤掉public option條款，才使得此案在參議院通過。 這也使得左翼人士對於此醫療法案非常不滿意，認為失掉了改革的意義。
有一點可以肯定，目前該法案沒有能夠兌現讓保健成為可承擔的福利的承諾。 根據美國醫保研究機構Kaiser Family Foundation的資料， 2011年的雇主提供的年平均醫保費用個人為$5,429, 比2010年增長8%. 家庭醫保費用為$15,037, 比2010年增長9%. 和2001年相比，家庭醫保費用增長了113%。 其中個人分擔的醫保費用也水漲船高，很多人把醫療費用上漲過快歸咎於保險業和醫療業的貪婪，認為2010-2011年間的醫保費用的增長主要保險業為了逃避醫保法案的審核，讓醫保費用提前漲到位。其實這樣的說法也有失公允。 要了解美國醫保業的運作，就必須知道美國保險業的運作方式和保費計算方式。 美國保險業是個盈利行業，保費計算方式為：
R=P+f(E)+v(R.E)+QxR
其中 R=保費率，P=償付金， f(E)=投保固定費用函數， f(R.E)=投保變動費用函數，Q=利潤。 償付金的計算則來自於償付率（claim rate）的推測，計算很複雜，原理並不難懂。償付率（claim rate)計算依賴的理論是可信率理論(Credibility Theory)，即償付率的可信度，和通常所說的credit(信用)無關。舉例來說，一家保險公司要計算投保人群的心血管疾病的保險費用，就需要推算出未來投保人群心血管疾病性的就診率，假如過去3年心血管疾病的就診率為人均年2.5次，那明年心血管疾病的就診率超過人均年2.5次的機率有多大？這種偏差的推測就是保險業的風險所在。 比如2.8次的機率有多大？這種機率可以通過計算得出： 標準差(standard deviation )為  ,0.3/1.58=0.19, Φ(0.190)=0.5753, 也就是說年平均就診率為2.8次的機率為42.5%。這個機率也就是 credibility factor 。如果用泊松近似值 (Approximation to the Poisson)來描述償付率，則為,
 ， k=credibility factor(%), n=claims
保險業廣為運用的是根據 Credibility Theory 演變出來的Buhlmann-Straub方法,也叫最小二乘法可信率。這個方法加入了權重係數，不同的人群有不同的償付率  和權重係數  ， 期待值為  , 可信度K=τ/ν,（ τ=variance偏差, v=normal distribution正態分布） 預測的人群i的平均值為  . 權重係數  人為設定的係數，用於加權社會，地緣和習俗等諸多因數給償付率造成的影響。 以我們Illinois州為例，住在伊州南部的人得Lyme disease(一種通過寄生在野生鹿身上虱子傳播的血液病,一旦感染，終身不愈)的可能性就會大於住在芝加哥的人。所以我們伊州農業人口的醫保地緣權重係數就可能高於城市人口的同類係數。
美國醫療保險業是要接受政府（州一級）審核的，保險公司的精算師們的一項重要任務就是向政府提供保費的演算模式和結果，很多時候要提供不同的演算模式來驗證計算的合理性。 可也正是由於政府的審核，讓醫保費用的很大一部分（30%）浪費在審核程序和文件整理之中，用繁文縟禮來形容保險業的特點恐怕不過分。
全民醫保給保險業帶來的衝擊是巨大的，首先是投保人數的增加， 將近3千萬的人口會在2014年該法案生效之後加入全民醫保，這無疑擴大了投保人口的基數，有益於減低保費。可另一方面， 新增的3千萬人口多半是貧困人口，身體處於亞健康狀態的比例遠遠高於其他人口，他們加入醫保之後對於醫療保健服務的需求可能很高，償付率會高過其他人群。這就會促使醫保費用的上漲，特別是在最初的幾年裡。保險公司在推測這一部分人的償付率時，往往採用比較保守的模式，以保證自己的盈利。
全民醫保法案是個先天不足的嬰兒。雖然從法律上把95%的民眾納入了醫療保健體系，但由於沒有能夠把官辦的醫保體系納入競爭機制，醫保體系還是建立在舊的市場運作方式之上。來很難達到該法案的另一目標，減低醫保費用。 該法案甚至可能會對醫保費用起到推波助瀾的作用，因為這個法案包涵了很複雜的稅收鼓勵條款，對貧困人群實行醫保財政補貼，無人知道會不會大幅增加美國政府的財政負擔。 但限於篇幅，不在這裡討論稅效益了。
儘管有種種缺陷，全民醫保法案還是個不錯的開始，畢竟讓民眾可以享受一個基本的權利。 是美國社會的一大進步。 該法案衍生的各種問題可以在實施後不斷通過立法修正。
前任總統克林頓對於該法案的評論很中肯： “該法案是按照我的願望編寫的嗎？ 不是。該案涵括了所有人想要的一切嗎？ 當然不是。但美國不能讓完美成為美好的敵人。” - Does this bill read exactly how I would write it? No. Does it contain everything everyone wants? Of course not. But America can't afford to let the perfect be the enemy of the good. - 03/18/10
reference: Day 2 analysis: The Supreme Court justices debate the health insurance mandate - boston.com CREDIBILITY-HOWARD C. MAHLER AND CURTIS GARY DEAN GOING FROM A PURE PREMIUM TO A RATE - DAVID SHOFIELD Employer Health Benefits 2011 - Kaiser Family Foundation |
