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金歌 2015年03月20日00:46:08 于 [新 大 陆] 发送悄悄话
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说起护士，亚裔人对此褒贬不一的职业，在中国人眼里视为打针吃药服侍人低三下气工作，在菲律宾眼里却自豪高尚的洋洋得意。菲律宾民族的草根性以劳务输出为 他们国民为荣，不说世界各地有多少菲佣，但看美国医院菲律宾护士占了六成以上。在美国当今找工作不容乐观的情况下，许多人认为做护士工作稳定，收入不菲， 也有越来越多中国家长鼓励自己孩子读护士。而我以一个中国的医生走入美国医院做护士的亲身经历对护士职业欲说不尽的酸甜苦辣怀有十分崇敬和难忘的感慨，和 大家分享在美国做护士的种种经历和作为护士的综合素质给予一些基本了解和心理准备。
坠落的天使折断了翅膀，几番斟酌挣扎。投护士职业所好，走入护士生涯纯属偶然。说真的以前我最不喜欢护士，大四后期临床实习看到班里的男生跑到哪里都有小 护士阿依奉承，个个温柔体贴入微的恨不得都是医生太太。心想这么喜欢医生为什么自己不去学医呢？要不是当年我家猪先生一到美国就对她的土地产生亲和力，让 我读RN捷径曲线投国，我是端端不会对“护士”有这么多的刻骨铭心。
今天以我在美国医院近二十年的工作经历，跟着美国医疗体制运转，护士以她独立能干，温柔奉献，灵心慧性的形象在我脑海里全部刷新。
美国护士分三类：
LVNs- licensed vocational nurses职业护士，这些人进入nursing program前通常已完成解剖，生理和药物学再进行实用病人护理两年制的训练。在病房他们从事工作非常有限，一般只能发放口服药，不能碰静脉药物，除非 再去拿静脉注射证书，只作简单伤口处理。而我院的病房现已不用LVN，但在门诊诊所她们的用武之地大大增加，就拿眼科来说，从收集简单个人史到视力测量从 扩瞳到set up青光眼测压，一系例检查由LVN带您走过；在nursing home 也注定实际需要量和实践程度远远大于病房。若他们执行复杂的医疗程序都必须在注册护士或医生的监督下运行。
RNs-Registered nurses 注册护士是美国最大的医疗保健劳工，由于非常短缺，拿到注册护士执照可以直接申请绿卡。我要重点谈的就是注册护士。 注册护士可以是二年Associate 学位，也有本科四年制文凭。当然各个部门RN工作是截然不同的，门诊一个RN带着一组LVN自成体系，RN自然就是小组的领导作决策安排。急诊室RN独当 一面，尤其在小医院一个医生8张床位3个RN ，病人急腹症来了ER一系例Lab和X－Ray，CT Procedure都已开出，RN先做后宰，常用止痛药toradol也已握在针筒就逼着医生就范签医嘱了。
病房里Tele, M/S RN最多见，注册护士们照顾临床常见病: 如心肾功能衰竭，败血症或脑血管意外等等而这些病人是在心电监护仪下观察的；一般肠炎，阑尾炎及普通手术都不需要cardiac monitor. 通常RN经过特别训练可以有一技之长，如CCRN:有经验的lCU护士；Oncolongy RN：给肿瘤病人做化疗护士；RadiologyRN:在荧光屏下做定位穿刺的护士; Surgery RN:台上台下与医生配合一体的护士；Neurology RN: 照顾中风病人做神经和神志检查的护士；ET RN:专做病人各种疑难伤口和褥苍治疗的护士； Obstetrics RN: 照顾医院里最快乐的病人，产后母婴的护士；Pediatrics RN：与我们下一代打交道有着童真的护士；Pain management RN:专给病人打脊神经封闭的护士；GI RN:配合消化道医生胃肠镜检查的护士；Dialysis RN：血透(HD)或腹透(CAPD)洗肾护士。。。其实临床有多少医生的special list 就有多少相应的RN职位。
APRNs-Advanced practice registered nurses高级注册执业护士拥有硕士或博士学位的护理，也可以RN通过认证考试充当护士助产士（CNM），执业护士（NP），临床护理专家（CNS）或 注册护士麻醉师（CRNA）。在美国医生缺乏的今天，她们的用武之地在于看预约门诊如在外科门诊小手术如臀部长了一个良性肌瘤，手臂有个圆滑脂肪瘤可由 NP直接拿掉；在妇产科的pap smear由NP来做；在内科门诊如糖尿病、心衰复诊一般都是由这些训练有素的护士师跟着随访和给予处方及lecture education .
没人会稀罕你在国内是医生，国内医生在美国是不能直接考护士的，必须重蹈覆辙再读护士让美国人认可。在我印象中，读书不难，考RN执照也不具挑战性而实际 工作却是药材店里的揩台布，揩来揩去都是苦。令我真正感到RN这份工资不低的劳力劳心活为什么美国人毫无兴趣而专找我等人落井下石。
美国人对生命的尊重是一切的首位，而美国医院住院病人一开始的命运就交到了护士手里可见护士使命感责无旁贷。护士和医生的training是不一样的，刚 做护士时我为病房里没有医生很不习惯也走不出迷思。我认为美国的RN很像国内的住院医师。入院病人从头到脚的assessment 由RN作出后再打电话给医生，包括汇报所有的临床辅助检查，然后听拿医嘱。首先注意到病人情况变化是护士，首先听到病人主诉是护士。实践告诉我一个能干尽 职的护士直接观察力和经验在与病人和医生的沟通中实在太重要了。
有慢性COPD病人住院，氧气只能用到每分钟3升，氧分压也许只有90％胸腹肌式的呼吸困难看了令人难受，有经验的护士知道那是病人二氧化碳刺激式呼吸不 必调高氧气，若是护士给病人增加氧气，纯氧抑制了病人呼吸中枢，病人马上给你颜色看cyanosis就只有call code blue等着intubation了。
半结肠切除术后，病人在PCA pump上(病人自己控制疼痛的药物泵），突然出现神志不清，呼吸减慢，血压骤落，氧分压下降有经验的护士一看就知道这是 narcotic overdose赶快stop pain pump给narcotic 拮抗剂病人可以马上起死回生。而搞不清楚病人状况的护士还在遵循着医嘱做着心电图 、ABG（动脉血气分析）和胸片，这样的病人能等吗？下一分钟可能就要call code blue 了。
早些年，有位年轻的气胸病人插着胸腔引流管入院，病人烦燥不已，不断打铃反复主诉胸痛, 他的床位“天才”护士把胸腔引流管接到suction 90mmhg以上，立即复查胸片，那侧本来压缩30％的气胸，马上显示间质性肺不张，如果护士不做 incident report ，估计再有经验的医生都解释不了这种临床征象。现在加州所有胸腔管都是water sealed 任凭护士再怎样“天才”都不会有这种低级错误发生。
美国住院病房RN独当一面：护士是第一时间在病人身边观查病情变化，倾听病人主诉，从生命体征到cardiac monitor , 从neuro check到血糖变化，收集实验报告和各项辅助检查资料再把所有综合信息反馈给医生，医生给出医嘱并由护士执行。病房里护士就是医生的眼睛和耳朵。上帝赋 予一个RN多么重要的神职！我一直认为做一个RN不必有多高智商必须有一颗兢业的心，病人生命在我们手里，尊重生命，维护生命，做一个照顾生命的使者是我 们义不容辞的天职。
但以我的眼睛看医院，我感到美国护士素质良莠不齐，有些人身处临床却没有critical thinking；遇事容易急躁紧张；行事散漫懒惰偏执；女人堆里事非多也经常充插于耳；还有我们那批学医改行的同学中做护士的却寥寥无几，除去放不下的 面子工程 ，我认为体力也是一个很大的挑战。
护士执照每二年更新一次，需要继续深造四十个小时，refresh all the memory，同时每二年更新BLS和ACLS。医院平时对护士的再教育及各种inservice 更是连绵不断，以保证每个护士high quality take care of the patient.
多年的临床让我懂得：做护士一定要有一颗宽厚仁爱的心；有一个温柔同情的嘴；有一双耐心细致的眼；有一对灵敏鉴别的耳；有一个清醒分析的头脑。你才能真正做好自己，做个名副其实的天使，没有这样的心里准备就不要挑战自己，病人的生命在我们手里。
（以上言论纯属个人观点，不代表其他临床护士立场）
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