肺癌是在全球都很普遍的癌症。其在病理分類上可以分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，而非小細胞肺癌又細分為腺癌和鱗狀細胞癌。扳指頭數一下，治療肺癌的藥物也應該可算是經歷三次“浪潮”了。如果第一波叫化療，第二波叫靶向治療，免疫治療也許就可以叫第三波了。確實，隨着分子生物學，大規模快速基因測序和靶向治療研發的成熟和進一步發展，各種新藥如雨後春筍，有點八仙過海各顯神通的樣子，各自針對不同的適應症或病理類型。

如果有選擇的話，究竟應該考慮靶向治療還是免疫治療？前一陣子作了好一場研究。情況如下。有個親戚經造影診斷為肺癌，因為年紀已大，沒有活檢做進一步病理和基因測序檢查。由於擔心化療的副作用太大，又聽說Iressa有用就用上Iressa這第一代的EGFR受體的抑製劑了。治療剛開始腫瘤有所反應但很快就有惡化的傾向了。家屬詢問國外有沒有什麼好藥。一番研究後得知國內馬上要開始一個Nivolumab免疫治療和一個三代EGFR抑製劑AZD9291的臨床試驗。如果符合參加條件（Inclusion Criteria）的話，究竟應該去參加哪一個？

免疫療法Nivolumab 是美國BMS公司的PD-1單克隆抗體，當時已經獲准用於鱗狀非小細胞肺癌的治療，而且已有初期結果顯示對所有的非小細胞肺癌都有效。但是Nivolumab對EGFR突變的腫瘤療效可能沒有特別明顯，至少沒有很強的臨床證據。

針對EGFR受體的抑製劑，已經是肺癌一二線的標準療法。EGFR基因的突變是一種導致非小細胞肺癌發生的關鍵原因（Driver Mutation）。第一代的藥包括Erlotinib（Tarceva）和Gefitinib（Iressa），都是針對常見EGFR突變的抑製劑。它們控制腫瘤生長大概一年後病人會出現抗藥性，其中50-60%是產生了EGFR的進一步突變，主要是EGFR^T790M。第二代的EGFR抑製劑Afatinib雖然在動物模型上可以抑制EGFR^T790M，但在病人身上卻因為對皮膚和腸道的毒副作用而不能達到抑制EGFR^T790M的濃度。現在針對EGFR^T790M的第三代EGFR受體的抑製劑已經臨床三期研發成功，其中美國Clovis公司的Rociletinib已於最近送FDA審批。另一個三代藥是英國AstraZeneca公司的AZD9291。這兩個三代藥不僅能抑制EGFR^T790M，對其它常見的EGFR突變也有效。而且因為對野生型即正常的EGFR抑制較弱從而有可能在降低對皮膚和腸道的毒副作用的同時對腫瘤的療效也不錯。

先確診，才能對症下藥。這對一般的疾病適用，對癌症也適用。對癌症的確診除了確認病人確實得了癌症外，還應該包括對腫瘤病理及分子分類的確診。因為親戚曾對EGFR抑製劑敏感，其腫瘤可能是EGFR突變造成的，但免疫治療也不失為一個選擇。最後考慮是應該轉院到同時有這兩個臨床試驗的醫院去，先做活檢做病理檢查和分子診斷，由醫生決定方案。

後記：因為病情迅速發展和其它一些原因，親戚沒能成行並參加試驗，痛惜。

Xcancerx.wordpress.com  人傳人網  2015 年