王辰院士将临床医生形象地分为三类:
(1)临床行医者(医匠)——学习过一定的医学背景知识,主要进行临床实践工作,对患者的诊治不是依据最规范的科学方法和科学技术;
(2)科学行医者(医师)——按照科学的原则性行医,被动接受指南、专家共识的知识,创新性不足;
(3)医学科学家(医帅)——为医学提供创新性的诊断治疗方法,引领医学发展。只有从事临床研究工作的医生才能称其为真正的医生,才能成为医学领域的引领者。
临床医生有必要做科研吗?研究是知识分子的基本属性,临床医生作为一个知识分子,可以不做基础研究,但必须要做临床研究。行医的过程本身就是一个研究的过程,临床与研究高度统一,天然一体。无研究无以造就好医生,不论大医院、小医院都应该做研究。研究有多种,医生应重点做临床研究。研究需要总结,不能口口相传,要以论文表述。所以研究及论文的发表是一个必然的过程。我们要以正确的态度看待SCI,既不能对SCI论文大加鞭挞,也不能对SCI论文盲目推崇。临床医生不能不做研究,只做临床工作,终究只是个“庸俗”的临床经验的积累者。做临床应用研究才是人间正道。临床医生作为知识分子必然承担着研究工作,临床研究是医生的天职天命。
何以成就杰出医生(“大医生”)?临床修炼和实践是必需的,不断的学习知识,诊疗实践,积累经验,在临床实践工作中摸爬滚打,提升自己。同时也要进行医学研究,特别是临床研究,需要创造新的知识、观念、理论和研究方法。这样的研究者才能成为医学的导引者。
目前中国的医学研究分为临床医学研究、基础医学研究、预防医学研究。这三类研究中,以临床医学研究资源最丰富,研究价值最大也最实用。但是,我国目前临床医学研究涉猎最粗浅,观念最落后,能力最欠缺,产出最有限。临床研究主要分为个例观察或病案报道、病例总结、病例对照研究、注册登记研究、随机对照研究、队列研究和基于人体标本的基础研究等。
中国的临床研究资源丰富。我国人口众多,病例数多,且病例较集中于大医院/医学中心,住院患者、门诊患者人数众多,相对易于组织和观察,同时研究成本较低。数据显示,2011年美国年住院人数约3600万例,平均住院日4.5天;而中国年住院人数15298万例,平均住院日10天或更长。相对于美国的观察人数和住院观察时间,我国更容易进行临床研究,产出研究成果,但事实恰恰相反。目前中国的临床注册研究项目仅占全世界的2.96%,在资源如此丰富的前提下,产出低下,论文发表与临床资源不平衡,且产出的文章良莠不齐,难符合国际规范。我们应该内心剖析,知耻、知愧。
中国目前的临床研究涉猎粗浅。多数是回顾性的病例分析、病例对照研究,严格的RCT研究多为药物研究,缺乏前瞻性设计研究,而注册登记研究目前更少。
中国目前的临床研究观念落后。对现代、专业化临床研究缺乏概念。临床研究已经成为实行转化医学研究模式的掣肘环节。
中国目前的临床研究,能力极为欠缺。日常临床工作欠规范,不善于提出临床问题,我们需要的是“会诊式”查房机制,而非简单的“三级医师”查房制度。需要健全住院医师规范化培训和专科医师培训,建立具备临床研究的平台条件,着意打造专业化临床研究队伍,同时建设规范化的标本库。针对临床实际问题,探求创新路径,揭示临床疾病规律。创造新技术、方法、方案,转化研究成果,成为国际规范和指南的依据。
中国的临床研究机遇宝贵。转化医学兴起,大数据时代来临,与我国临床研究兴起形成历史性交汇。目前是低成本期,我们不能空谈,应该顺应潮流,积极开展临床研究。资源常在,机遇并不常在。把握机遇,才能产生卓越研究。拥有丰富的临床资源,中国最有希望领衔世界的医学领域。
想要发展我国的临床研究,前提是观念,关键是人才,依托是项目,支撑靠IT,运行靠政策。首先转变观念,树立研究是医生的当然属性,是医匠向医师转化的必由之路。临床医生都应是研究者,无一例外,临床与研究应高度统一。临床是最重要、最丰富的研究资源。医生的重要研究领域为临床研究。
中国的临床研究的发展需要建设完备的人才队伍。人才队伍中需要具备帅将统领能力的学科带头人和专业化、成建制的队伍,包括高科研素养临床人员(医生、护士和技师),计算机科学数据库专业人员,流行病学统计分析、数学、信息技术人员,经济学、社会学、管理学人才,标本库管理人员,实验人员。只有建立这样一只人才队伍才能将游击队变正规军。
中国的临床研究应以项目促建设。争取国家大幅度增加临床研究经费投入,设立临床研究或转化医学研究基金,形成导向。在项目实施过程中进行团队能力建设,并打造专业化平台,包括规范、成规模的临床基地,规范的临床生物标本库,专业化临床收据库,专业化统计分析平台和后勤支持。中国的临床研究需建立协同体系,院际多中心临床研究网络,多学科交融。首批国家临床研究中心涉及6个领域13个中心,这是专业化平台和协同体系交融的成果。
最后,中国的临床研究需要国家的政策引导。目前国家卫生计生委酝酿出台,关于加强临床医学研究体系与能力建设的指导意见,加强体系条件制度建设,争取设立专门临床研究支持项目,提高资助水平。充分利用依托现有项目,进行团队能力建设,加强临床医学人才培养和队伍建设。
2013年9月7日Lancet发表述评:中国临床医学研究已现转折点。转化医学兴起,大数据时代来临,与中国奋起推动临床医学研究出现历史性交汇,形成历史性契机,可望使中国医学研究实现历史性跨越。