当学生不能安心地坐在课桌前读书，教育要出问题；当工人农民不能够安心于本职工作，经济要出问题；当医生不能安心治病救人，医学要出问题。医改要成功，必须要让医生回归治病救人的本色，只有医生安心于医疗工作，才能让患者得到最大实惠，只有医患双方都能全力以赴与疾病抗争，医学才能悬壶济世。医改不能达到医患齐心，双赢得利，注定就要失败。

今天，谈及医改，就必须提到看病难、看病贵。医改的设计者，无一不是围绕解决这两个问题设计方案。然而要我说，这两个问题本身就是个问题！是个伪命题！何出此言？且耐心看完我的分析。

先说看病贵。医疗是有成本的，医疗成本包括医院固定投入成本、消耗成本、人力成本。当然，如果从全社会角度上看，还应该有与医疗活动相关的成本，患者的误工费、交通费、看护费，医务人员的科研费、学习、学术交流费等。后者属于间接成本，往往被忽视。不管医疗成本多少，看病贵与收费是否合理、谁买单有关系。医疗成本的高低判断，需要横向比较，就中国目前的医疗项目收费标准，在全世界范围内是低的，尽管个别项目和药费可能有虚高，但总体而言是低的，这是事实。做个调查比较就一清二楚，而且已经有调查结果。当成本一定时，看病是否贵要与患者支付能力相比较的，在特需医疗方面，高收入群体为取得优质医疗服务，一般是不嫌贵的。普通百姓，特别是中低收入人群觉得看病贵，原因是他们付出了他们不能承受的部分。在医改以前，基本不存在看病贵的问题（指有公费医疗人群），因为无论多少医疗费，都是可以报销。免费，还贵吗？对于免费人群，他们往往希望用贵的，他们不嫌贵。因此，看病贵只在患者自负部分不能承受时才真正成立，这与患者的支付水平、能力和谁支付有关，中国的整体医疗收费并不比大多数国家贵，甚至便宜很多，看病贵就是个与医疗成本无关的伪命题！

再说说看病难。在中国看病难，在国外看病不难？其实是都难，欧美国家常规门诊预约几周、几月是常见的，而且要有社区医生推荐，为什么人家不觉得难呢？我国医院实行门诊当天就诊制，一般普通门诊基本不限号，病人只需排队。部分一流专家号难挂，全世界都一样，中国算是医学专家亲民的国家了，何难之有呢？难在找大医院、大牌专家看病难！这就要问病人为什么要扎堆去大医院，找大牌专家，走看病难之路呢？这是医疗资源分配不合理造成的，至少官方这么说，病人这么想。造成小病进大医院的深层次原因就是医疗人才向大城市、大医院集中，造成基层医疗人才匮乏，无法保证医疗质量。患者生病想找靠谱的医生看病，这是人之常情，所以挤到大医院找大专家，就只能是看病难。而在基层医院往往一点都不难，中国80%的医院不存在看病难。因此说，看病难是人为造成的局部问题，是伪命题。

我说看病难、看病贵是伪命题，不是说没问题。问题的核心是基本医疗服务不到位，患者都向大医院集中，患者自负比例高，越是重病、大病越是需要自己掏钱。造成基层医疗单位人才匮乏的原因在医生的评价体系出问题了，造成病人支付过多的原因在于我国一直在推进保障基本医疗，公共财政对卫生的投入，主要倾斜于常见病、多发病的治疗，预防投入不足，对疑难病、大病医疗支持不够。

医生的评价体系一直沿用公务员和院校的行政级别和职称双重考评制度，医生的收入、成长与此绝对相关。中国的大型医学院校都集中在大城市，其附属医院也集中在那里，以北上广最为集中。医生在院校里最容易获得职称晋升和学术地位，不同等级医院行政级别不同，只有在大医院才能够达到3级以上的高等级职级。这种把医生分成三五九等，医院分成123甲乙等级的制度本身就是引导人才向高端集中的始作俑者。医院的泛行政化，与计划经济的管理和部门利益密不可分。计划经济时代农民都评工分，工人也分8级，要想当个8级工首先得进大型国有企业，否则你再努力，也只能在级别上打酱油。这与现在的医疗体制很相似。近十几年随着改革开放的深入，打着与国际接轨的旗号，临床医生的评价更是向科研和国外SCI论文发表靠拢。职称的评定中，占绝对权重的是科研成果、科研基金和SCI论文分值。现在，县级医院医生升职光有核心期刊论文都不行。职称基本与临床能力无关，因为我们今天还没有科学、数字化的临床考评体系，职称考评中的临床分基本上沦为鸡肋和人情分，可怕的是一流评审专家大多接受了这种评价体系。在这种体制下，医生的人生目标被异化、扭曲，这也是形势所逼、生活所迫，没有职称就被社会认为没有水平，当不上专家，没有病人信你；没有职称，医生就无法升职级，也不能担任行政、学术职务，既不能取得高职级、高职位所享有较高的工资、补贴收入，也不能获得额外的灰色收入，如讲课费、会诊费、评审费等（不包括红包、回扣等非法收入）。因此，但凡有理想、有能力、有门道的医学生，毕业后都会争取进大城市大医院，这加剧了人才分布不均，医疗资源配置失衡。老百姓搞不清楚为什么，但医院、医生的临床水平，通过疗效直观结果形成口碑而口口相传，大家当然迎难而上，挤到大医院面对看病难了。只要这种与医疗服务市场没有直接关系的评级、评价体系存在一天，看病难就只能难下去，而且会越来越难！

中国的现有医疗体制主要有两大块支付系统：公费（社会医疗保险）和自费，商业保险和慈善捐助只占很小比例。媒体说的看病贵与老百姓说的看病贵其实不是一回事，媒体说的是医疗总费用高，那就是胡扯瞎掰，转嫁社会矛盾。简单算一笔帐就可以攻破其谎言，中国每年患者医疗平均支出和国民卫生人均费用在全世界的排名落后！希望媒体能够用数据说话，最好每年公布。老百姓说的看病贵是指他们在医疗中自负的部分贵，这部分是存在的。尽管政府这几年加大了医保覆盖面，可支付水平仍然很低。政府主导的医疗保支付系统在北上广等一线大城市都还有很多不尽人意的地方，在中国广大农村，看病，特别是异地看大病、重病几乎还是靠自己，因病至贫、返贫的现象客观存在。尽管占人口总数比例并不大，但影响恶劣。客观讲，这几年政府已经在这方面加大投入，并引导慈善基金给予支持，尽管问题重重，但只要坚持还是能够明显改善这一块情况，毕竟这块的费用占比并不是不能承受的。目前发达地区做的比较好，欠发达、贫困地区问题还需努力。看病贵的问题核心是支付能力与医疗成本的矛盾，在目前中国医疗收费水平远低于国际平均水平时，一味控价无异于杀鸡取卵。如果政府无力迅速大幅提高整体医疗投入水平的话，请管好现有的保命钱！既然是低水平广覆盖，为什么要把大城市的大医院投入这么大，与国际接轨？医疗的投入与社会效益是不成正比的。政府有没有算过北上广等一线的大型医疗机构消耗了多少资源？解决了多少公共卫生问题？结果大概谁都能猜到，但为什么不改变？原因只有一个，那里的人命比较贵！此外，医疗卫生不仅仅是医病治病，预防也很重要，防病于未然、早期发现疾病早治疗是最高效的医疗。可健康普查，卫生预防，基础疾病能否有效治疗，这些事半功倍的公共卫生投入政府做的如何？有人会说，不是不想投，可基层医疗体系如此薄弱，投了也白搭，不如投在大医院效果明显。没错中国的医疗体制之弊端就在于此！这就是为什么医改到今天还是失败的关键！也是我写这篇文字的目的所在！

中国的医疗体制中缺乏对人的尊重！既不尊重患者，也不尊重医生。之前的医改方案都是为解决政府问题设计的！不信你看，政府觉得医院是负担，要解决财政负担推出了以药养医，不是吗？为了解决药品消费增长过快，又推出药品零差率，是吧？不了解医疗的人会觉的这些政策是解决了政府的问题，挺好呀。可你知道以药养医、药品零差率是导致药价飞涨的始作俑者吗？以药养医是导致滥用药的罪魁祸首？你知道医院不是慈善机构，尽管头上有个公益性的帽子，大家看到的与国际接轨的医院，医院的每一笔开销都是要从病人身上挣出来的。别的不说，就说医生护士的工资收入是要养家的。你只要让他们养活自己，他们就得挣钱，以药养医政策让医院获得了规模化房展的机遇，医院的规模、医疗设备、医疗环境得到了空前的发展，而这种发展集中表现在大医院。而这种发展是畸形的，加剧了医疗资源向大城市、大医院集中，特别是人才的向上流动。正是这些医改政策把看病贵、看病难推向极致，加剧了医患矛盾，同时还助长了学术腐败。因为这十几年的医改。不但拉大了医院之间的差距，而且拉大了医生之间的差距，很多北上广三甲医院大牌专家功成名就、名利双收，但他们挤占的资源与他们所在的医院一样大，而他们对社会的贡献并不比他们的老师、前辈多！双轨制的医疗改革，让大医院贵族化，个别专家权贵化。医改不能让患者和一线医务工作者得利，必定激化社会矛盾，必然遭到唾弃！

因此，今天谈医改还在控费、控需求上做文章，还是强调量入为出的政府医保思路，不从医疗服务供需矛盾这一根本上想办法。医者不思医疗服务，患者只担心别被医院骗钱、害命，这样如何能解决医患供需矛盾？医改首先要解放生产力，医疗市场无论公益性还是盈利性，决定性生产力要素就只有医生和医疗机构，而解放劳动力_医生及医务工作者、开放医疗机构投资经营市场，是解决供需矛盾的关键。政府应作为代表全民医疗服务需求的购买者和医疗秩序的维护者出现在公众面前，根据社会医疗需求制定产业政策，引导医疗资源进入基本医疗市场，保证全民的卫生健康需求，坚持预防为主的方针，加大医疗健康普查、基本疾病预防、治疗投入力度，减少疾病并发症的发生和因病致残的比例。加大对易于致死、致残的常见病的投入，加大对公共卫生的投入。改变有病就医、大病求医的民众医疗习惯。预防和疾病早发现、早治疗的效益是最高的。对于大病、重病，政府有义务组织公共资源和社会资金托底，这是社会的底线，一定要守住。

只有善待医者和患者的医改方案才有可能成功。现在的医改方案很多都是以控费为目标设计的，目的是要减少医疗费用。但是，当医疗是合理的，控费只能导致医疗需求虚增，同时增加患者就诊次数，因此增加交通成本和时间成本，是一个非常坏的医改思路。将医生的劳动所得固化在一个医疗机构，实际是对劳动力的禁锢，也将导致医务工作者失去对医改的支持，也是坏的方案。然而，这些正在被医改的主导者强行推进，真不知管理者意欲何为？记住，没有医务工作者的支持，任何医改方案不可能成功！就像农村改革牺牲了农民利益，可能成功吗？千万别再瞎折腾了。

最后，我以一个有近三十年医龄的医生建议：

1. 健全注册医生制度，取消临床医生职级制度，让临床医生回归医疗服务一线，解放医生生产力，让医疗市场决定医生的价值，消灭不会看病的“临床专家”。

2. 取消医院等级评定，让市场需求决定医疗机构规模，使大医院亲民接地气。取消一切医疗科研成果评定，任何有意义的成果无需评定也能转化为生产力，今天的成果评定就是消耗社会资源为个别人成才服务。

3. 增加对全民健康普查投入，根据普查结果分配公共卫生资源。加大对常见病、慢性病的预防、普查、早期治疗的投入力度，引导社区、地方医疗机构从等待病人上门看病为主的医疗模式向主动巡诊预防、减病的卫生医疗模式，提高公共卫生资源的配置效率。以服务人群量定公共卫生投入标准，大幅减少全民医疗保障水平差异，以发病率高低、人均寿命、公共卫生服务水平考核地方有关官员政绩。

4. 医疗服务价格市场化定价，允许优质优价，政府根据医疗水平和医疗需求确定向医疗机构购买服务量，引导医疗机构从关心医疗总收入到医疗服务量与医疗水平上，把医疗药品、器材的水分、灰色收入通过医疗服务价格阳光化，消除不合理用药和过度医疗的内生动力，降低医疗总成本。提高医生合法收入水平就是提高医生违法成本。

5. 大力发展商业补充医疗保险，开放医生、患者风险保险市场，推进医疗风险强制保险制度，医生部分由医生和医疗机构买单，患者部分由政府和患者分担，提高医疗机构、医生、患者抵御医疗风险能力，让医者专心看病、患者不用担心人财两空。