【魚論】沒有比較 就沒有發言權
染病人口、人均床位與病死率的關係
一天一杯奶茶
昨天 19:00 微博：兔主席；公眾號：tuzhuxi
兔主席 20200311
今天把受COVID-19疫情影響的國家的相關數字填到excel里，發現了一些規律。 使用的數字非常簡單， 1）人口（通過公開信息採集到的各國人口統計，大多是2018-19年的數字。中國全國及湖北省、武漢市採用統計局的數字）。 2）累積確診人數。這是實時更新的數字。截至發文時，中國累積確診80,933,例，海外30,476例。 3）死亡人數，也是實時更新的數字，截至發文時，中國3,140例，海外977例。 4）累積確診人數占所在國家地區人口的比例%。計算方法：累積確診人數除以當地人口。 5）病死率。計算方法：死亡人數除以累積確診人數。由於確診人數是不斷發生的，即分母在擴大，因此分子分母在靜態時並不對應。所以僅做參考。 6）人均床位：發達國家根據OECD的統計。https://data.oecd.org/healtheqt/hospital-beds.htm中國沒有依賴OECD的統計，而依賴官方發布的統計公報（機構床位數）。 筆者把病死率與累積確診人數占人口比例及人均床位這些數字進行比較，得出了一些有趣並可以解釋的觀察。 其中，筆者將中國、湖北、武漢、中國的湖北以外分開比較。 目前，除了中國以外其他國家的疫情都在快速發展，尤其歐美，處在爆發態勢。每天數據都要大量刷新。靜態數字肯定不能反映全貌，只能讓我們初窺大趨勢。 一、累積確診病例占人口比例與病死率成正相關關係 
即，在一個國家或社會，得病的人占人口比例越高，死亡率越高。 上圖基本呈現這個趨勢。如果我們只比較武漢、湖北、湖北以外中國其他地方、全中國的數字，這個趨勢會非常明顯，而若干疫情重災區國家也在呈現這個趨勢。 其中筆者要提到一個小國，聖馬力諾。這個歐洲微型國家只有3萬人，目前有51宗確診病例，死亡2例。人口確診比例0.0059%，已經超過了湖北省（0.0051%）。該國的死亡率高達3.92%。外界可能根本不會注意這個國家，而實際上COVID-19疫情已經給這個微型社區巨大打擊。 為什麼確診得病的人占人口比例越高，死亡率越高呢？ 答案是多方面的。包括例如： 確診人數占人口比例越高，越意味着當地發生大規模的社區傳播，也就意味着會有大量老人被傳染。（感染COVID-19老年人病死率非常高，70-80歲年齡段為8%，80歲以上年齡段為14.8%）。 確診人數占人口比例越高，越有可能在醫療系統內發生集中的交叉感染。 確診人數占人口比例越高，越有可能擠兌並崩潰當地的醫療系統。 確診人數占人口比例越高，越有可能導致防疫社會資源枯竭（例如口罩供應等），增加疫病防控的難度。 確診人數達到一定的臨界點以後。傳染病就變成肆虐房屋的一場大火，已經無法防控了，這時，說得難聽點就是只能坐以待斃，等病重的人死掉，等輕症的人自愈。等大火之後的第二天看看殘骸里還剩什麼。越過臨界點越遠，醫療系統能做的就越少，甚至是泥菩薩過河自身難保。人類歷史上大多數大瘟疫大都是這種情景。 如果一個地方的醫療體系出現崩潰，則還將產生其他的代價，例如其他病人無法得到及時救治導致的病情加重或死亡。這些就無法列示在COVID-19的統計數據里了。 二、人均床位數與病死率成負相關關係 一個國家或地區擁有的人均醫院病床數越多，COVID-19導致的死亡率就越低。 國際通行統計口徑是每千人床位數。在大多數的國家裡，這個數字低位是每千人2~3個病床，高位是每千人12-13個病床。 OECD統計中國床位為千分之4.3；中國最新的統計公報大約是千分之5.8。湖北水平和全國水平相當。武漢作為華中最大且經濟發達的城市，要高一些，官方口徑約千分之9.3。 日本、韓國是全球最高的，在千分之12~13的水平。然後德國水平也比較高，全國在千分之8以上。法國也較高，在6左右。其他歐美國家基本分布在千分之2~4之間。 當然這個人均床位數並沒有考慮病床的質量。中國作為發展中國家，絕對的床位數可能上去了，但質量不一定高。而且還應該結合人均醫護人員的數量來看。否則，光有床沒有醫護也不行。 但無論如何，對COVID-19防疫來說，有床肯定比沒有床強，因為COVID-19的特徵是重症、危重症比率非常高——重症比率13.8%，危重症4.7%——合計18.5%，就是約五分之一。換言之，每五個人確診COVID-19的人，就有一個至少需要住院治療。2019-2020年美國流感季有2,900萬人染病，其中有28萬人住院治療，重症率在1%左右，也就是COVID-19的二十分之一。這說明COVID-19對醫療體系的衝擊與流感完全不可相比。 這對醫療資源的壓力是非常大的。大多數國家的機構床位資源應該是處於飽和或准飽和狀態，不會有太多閒置的病床。每年的冬天都是北半球的流感季，住院者比平時要多。COVID-19疫情爆發，將導致大量病人有集中住院的需求，從而崩潰醫療體系。如果不去動用政府或社會集中力量去建造雷神山/火神山/方艙醫院，短時間大幅增加床位的話，則醫療機構將無法承擔新增病人的壓力。意大利的倫巴第地區是意大利最發達的地方。目前危重病人已經睡到了醫院走廊上。如果最終很多人因為床位不足，無法收治，就只能被要求回家。作為重症者，回家的結果當然是增加病死率，同時增加家庭/社區傳播的風險，進一步惡化整個疫情形勢。 這就是病床的價值。只要有病床，至少可以就對病人實現物理安置，與居住區/家庭分開，進行適度隔離，減少疫病蔓延。 如果病床不夠，那就要考驗國家/政府能不能短時間“創造”出大量新增床位了。中國政府有這個能力，但絕大多數其他國家政府是沒有的。 現在看看下圖。 
從可以看出，病死率和人均床位數基本呈反比趨勢。 韓國雖然累積確診占人口比例高，但病死率低。一個可能的解釋原因是因為韓國擁有全球最高的人居床位數（千分之12.3）。同樣的，日本床位數也比較豐富，儘管現在日本的確診數字有低估。但由於日本床位數多，所以應對能力也比較強。 但也要看到，日、韓、德這些國家人均床位比較高的一個原因可能因為這他們的老齡化極為嚴重。如果我們再做一個圖，可能會發現各個國家的平均年齡與人均床位數成正比。而人口平均年齡越高，受到COVID-19的威脅也越大。所以，儘管有較多的床位，如果出現老年社區爆發，也還是很威脅的。這些國家的COVID-19病死率都有待觀察。但至少在短期內，人均床位高肯定有利於收治病人，降低病死率。 再看看染病率較高意大利、伊朗、聖馬力諾等國——這些國家人均床位數都不高，在千分之二到四的水平。由於這些地方出現大規模爆發，人均床位作為醫療資源最重要的指標就會直接影響到病死率。 可以看到，大多數歐美國家（包括美國、英國）都處在橫軸的左端即人均床位較低水平。一旦出現社區爆發，這些國家將遇到很大麻煩。 因為時間有限，筆者沒有進一步收集其他相關變量，包括人均ICU床位數、人均醫護人員數、人均醫療設備（例如ECMO）等等。可以想見，醫療資源越豐富，病死率肯定也越低。 武漢是一個大城市，人均床位數不算低，從數量上看接近德國平均水平。但從病死率看與德國相去甚遠。如何解釋？醫護人員數量、床位質量、綜合醫療資源等當然也是重要原因，但確診人數占人口比例可能是更重要的原因。 三：將確診人口占人口比例、床位數及病死率三個因素進行比較 見下圖： 
藍色的氣泡越大，表示確診者占人口的比例越高。 因此，大氣泡（湖北全省、武漢市、意大利、伊朗、聖馬力諾）的病死率較高。小氣泡例如德國、英國、法國等病死率較低。 如果這些國家不能未來一到兩周控制住疫情發展，確診人數占人口比例飆升，則病死率一定會提升。 最後，我們看看美國的案例。美國的病死率非常高（3.4%），雖然美國人均床位數較低（每千人2.8），但累積確診人數占人口比例非常低。為何病死率高呢？ 可能有幾個原因： 因為沒有廣泛檢測，使得真實患病數量遠遠大於確診病例。 在個別地方已經出現了老年人社區傳播，而COVID-19對老年人非常危險，極容易推高病死率。 按照美國目前對防疫的取態，醫療基礎設施情況（人均床位）及醫療資源體系（數千萬人沒有醫保），如果疫情爆發，後果可能很嚴重，病死率可能居高不下。 綜上，可以看出，各國政府需要結合各方面因素，對COVID-19有一個全面的分析。COVID-19的危險性在於有五分之一的感染者是重症或危重症者，需要被醫院收治治療。對於床位有限、本來就處在保護狀態的社會來講，這將會構成對醫療資源的巨大衝擊。一旦確診人數達到一定的人口比例，就會因為重症求醫者超出醫院床位供應而崩潰醫療體系，造成嚴重後果。筆者在西方主流媒體上很少能看到這樣的分析，所有人都在將COVID-19輕描淡寫地與流感進行比較，而沒有人指出COVID-19的重症以上比率是季節性流感的20倍，更沒有指出COVID-19對老年人的打擊遠遠大於流感（65歲以上的流感患者死亡率為0.83%，而60-69歲年齡段的COVID-19患者死亡率為3.6%，70-80歲為8.0%，80歲以上為14.8%）。 從各國疫情爆發增長速度可以看出，疫情在全球範圍內僅僅剛剛開始。而從以上數據可以看出，確診病例占人口比重的提高一方面必會將疫病傳播給老齡人口，另一方面也會因龐大的人口數量對醫療資源造成巨大壓力，並最終推高病死率。 中國人已經比較了解了COVID-19了。而在中國以外，在亞洲以外，這種知識剛剛開始。這些國家的政府和國民可能將為輕視付出代價。 亦如筆者反覆所說，全球疫情之下的中國即便自身抗疫成功，也很難“獨善其身”，中國要做到復工復產且能防止境外輸入病例，還要在全球經濟一體化的時代裡為本國經濟復甦尋找機會。2020年的挑戰只是剛剛開始。
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