再訪廣島 【德】麥考·帕默 著 郎倫友 譯 第七章 第三節 7.3 臨床病理表現 從硫芥子氣的生化作用模式來看，顯然它對任何器官或細胞都沒有選擇性。由此它對任何特定器官的損害程度在很大程度上取決於該器官的暴露程度。被直接暴露的通常是皮膚、眼睛、呼吸道和肺。被吸收的部分毒物將優先影響灌注強烈的器官，例如肺臟、大腦、脾臟、腎臟，還有腎上腺和甲狀腺。在暴露於高劑量毒氣的器官中，穀胱甘肽的耗竭最有可能在短時間內造成損傷；而在那些暴露於低劑量毒氣的器官中，對DNA損傷的反應傾向與凋亡（程序性細胞死亡）則是一個關鍵的決定性因素。後一類器官中，特別是性腺、骨髓和淋巴組織。 大多數器官將是通過血液循環接觸硫芥子氣；由於血液中毒物水平明顯高到足以對多個器官造成嚴重損傷，我們可以想象得出，血液循環本身也會受到毒害。 7.3.1 血液循環 在暴露於硫芥子氣的實驗動物體內，觀察到較大的血管（動脈和靜脈）失去了張力並且擴張了；受到影響的器官會充滿越來越多的血液（充血）。最小的血管（毛細血管）出現滲漏；血漿和蛋白質從血液中流失，有時血細胞也會流失，導致周圍組織腫脹。【28】這些發現解釋了嚴重暴露的受害者【126】或實驗動物【17】低血容量性休克和全身水腫的臨床表現。（腳註5）尿液中血漿蛋白的流失也會導致微循環的滲漏；尿液的酸度表明了代謝性酸中毒，是嚴重的循環性休克的典型症狀。【107，第228頁】（腳註6）中毒者一開始會臉色蒼白，這是因為為了保重要器官而關閉了大部分皮膚的灌注，但在隨後階段皮膚會出現腫脹和紫紺。血液的流失還會引起強烈的口渴；在嚴重的芥子氣中毒情況下有這樣的記錄，【107，第228頁】在其他導致全身性微循環滲漏或毛細血管滲漏綜合徵的疾病中也是典型的表現。【129】即使及時進行重症監護，這種情況常常仍然是致命的【130】，當然在野外的條件下更可能出現這種結果。 滲出的血漿中所含有的蛋白質包括凝血因子和纖維蛋白原，它們將被激活，並且有可能凝固。特別是在肺部，這可能導致纖維蛋白“管型”的形成，阻塞支氣管和細支氣管的管腔；這在人類受害者【28，107】的屍檢和實驗【131】中都觀察到了。 7.3.2 呼吸道和肺臟 在沒有防毒面具保護的芥子氣受害者中，呼吸道和肺部受到的影響非常明顯。被吸入的硫芥子氣凝結在粘膜上，攻擊粘膜內的上皮細胞；壞死的細胞層可能會留住原處，被凝固的纖維蛋白質匯聚在一起，這就是所謂的“假膜”，【132】或者它們可能以類似皮膚表層的方式脫落。無論是哪種方式，受害者都會經受喉嚨嘶啞和疼痛以及胸痛的折磨，他們會出現呼吸和吞咽困難。 支氣管可能會因水腫和纖維蛋白外滲而堵塞或形成管型（見上文），或者被從受損的血管中溢出的血液凝塊堵塞。【131】肺血管本身也可能激活凝血功能；在原處形成的血塊將進一步阻止血液流經肺部。【133】由於部分堵塞的支氣管往往讓空氣吸進的多，排出的少，空氣就會被困在肺臟外圍組織中，即一種被稱為肺氣腫的疾病。【28】肺組織的膨脹區會壓迫相鄰的肺組織，並破壞它們的通氣能力。壓力的升高和結構損傷可能使滯留的空氣離開其正常的範圍，進入締結組織的間隙，這被稱為間質性肺氣腫。 如果患者在最初階段存活下來，受傷的肺組織很容易受到感染，由此會發展成為支氣管肺炎病灶。總之，被硫芥子氣損傷的肺臟將出現一般性循環充血和各種類型的支氣管阻塞、出血和炎症。 7.3.3 眼睛 眼睛的痛苦通常是在早期，而且很疼痛（見圖7.4），但也是短暫的。眼球、角膜和結膜外露部分的病變原則上與在表皮和粘膜上發現的壞死和脫落是相似的；不過，它們可以用淚水的快速穩定的沖洗作用而緩解這些症狀。 圖7.4 暴露於芥子氣的眼部症狀 
A：一個硫芥子氣受害者在暴露一天后，眼瞼出現水腫和痙攣。事件2016年發生在敘利亞。另外可以看到皮膚脫落、分泌物和水泡。照片經過通訊作者（梅蘇特·奧塔塔利）許可，複製於基里奇等人的報告【104】。B：第一次世界大戰中，由於暴露於硫芥子氣而短暫失明的英國士兵。少尉T·L·艾特肯攝，藏於倫敦帝國戰爭博物館。 角膜上皮受到損傷時，起初變得渾濁，之後被腐蝕；這將導致視力受損、疼痛和反射性眼瞼痙攣。這些症狀結合起來就會產生一種主觀盲覺；亞歷山大【22】報告說，在巴里，他的一些患者相信他們自己永久性地失明了，直到後來把他們的眼睛強行睜開才證明他們仍然可以看得見東西。角膜的深層和眼球的其餘部分可能沒有受到損傷。被腐蝕的上皮將從邊緣向中心再生。在大多數情況下，喪失的視力是可以在幾天或幾個星期之內復明的。 儘管上述內容涵蓋了外部暴露的後果，但還有必要考慮硫芥子氣在血液傳輸中可能對眼睛的影響。雖然文獻中沒有關於硫芥子氣本身相關的實驗證據，但已經有了一些關於各種功能相似的化合物的研究報告，包括氮芥子氣和白消安，它們正在或者曾經用於治療癌症和白血病。接受這種治療的患者可能會在眼球的某些部位出現症狀，而這些部位通常不會受到表面暴露 影響：白內障，使晶狀體感到痛苦；色素層炎，即虹膜以及鄰居軟組織結構的炎症；此外還有視網膜水腫的描述。【134】氮芥子氣和白消安還在實驗動物中誘發了白內障；【135，136】在全身攝入硫芥子氣後，似乎也有類似的效果。除此之外，我們可以預料，由於骨髓抑制，全身性紫癜患者的視網膜和其他部位也可能會出血。（見8.2.1一節） 7.3.4 皮膚 雖然皮膚上的水泡是芥子氣損害的顯著特徵，但光譜的變化則從僅僅是脫皮和水泡的紅斑到皮膚各層和底層組織的更深層次的壞死。其嚴重程度不僅隨着硫芥子氣的施放量不同而變化，而且還取決於皮膚的質地和濕度；手心的皮膚比較厚，不易受到影響，而腋窩等處比較濕潤皮膚覆蓋的部位比較容易受到影響。（腳註7）嚴重病變的周圍可能有一圈病變較輕的區域。當這樣的病變治癒時，受影響的較輕的周圍區域往往出現色素沉着，（見圖7.5）而受影響較嚴重的部位會出現色素脫失。關於這個現象的原因，在上文7.2.2一節中已經討論過了。 圖7.5 芥子氣受害者的皮膚損傷 
上圖：早期病變出現大水泡，後期切除部分壞死組織後傷口開始癒合。 下圖：腋窩病變，最初被紅斑包圍，隨後出現色素沉着。11天后，（左圖）壞死的組織仍然粘連；幾天后它就脫落了。（右圖） 經通訊作者（梅蘇特·奧塔塔利）許可，複製於基里奇等人【104】的報告。 皮膚也可能與飛濺的液態硫芥子氣直接接觸，也有可能通過被污染的武器或其他物品間接接觸，還有就是煙霧容易穿透衣服，甚至是多層衣服。當芥子氣濺到暴露的皮膚上時，可以在受到嚴重傷害之前立即擦掉，並進行沖洗；被污染的衣服起着儲存毒氣的作用，可能導致對衣服裡面的皮膚更加嚴重的傷害。觀察到的衣服裡面受到損傷的實例見圖7.6。亞歷山大【22】報告了類似的例子：在巴里的芥子氣受害者中，那些自己主動脫掉被污染的衣服的人比那些在災難發生後的那天晚上繼續穿着被污染的衣服的人情況好得多。如果我們想到芥子氣對皮膚的傷害通常會延遲幾個小時，就可以理解這種明顯的失誤了。一旦感覺到疼痛了，毒劑已經被吸收了，傷害已經造成了。關於臨床表現的時間進程，美國軍醫哈里·吉爾克里斯特寫道：【137，第44頁】 起初軍人們對這種氣體並沒有引起注意，也沒有感覺到不舒服，但在一個小時左右的時間裡，他們的眼睛明顯地發炎了。他們嘔吐，皮膚出現紅斑------後來皮膚又起了嚴重的水泡，尤其是在軍裝被污染的地方。等毒氣中毒者到達臨時傷員收容站的時候，那些人實際上眼睛失明了，必須有人引導，每個人都緊緊抓着前面那個人，一個護工在前頭領着。（腳註8） 圖7.6 衣服或毛髮不能抵禦芥子氣 
A：皮膚磨損並脫落的芥子氣工廠工人。 B：另一個受感染的工人的病變分布情況。A圖和B圖均源自參考文獻【107】。 C：第一次世界大戰期間暴露於芥子氣的戰馬的皮膚病變。埃德溫·諾布爾的素描。（存於倫敦帝國戰爭博物館） 一項對芥子氣損傷皮膚的時間進程的認真實驗研究【138】也記錄到了緩慢漸進的發展。早期表現為大量滲出性水腫，表明毛細血管受到了損傷。即使組織正在壞死，血液流通仍然保持正常好幾天。最終在大約十天之後，發生血管閉塞和壞死組織隔離。這樣的時間進程與臨床觀察基本一致。 7.3.5 消化道 最早的最常見的消化道症狀是嘔吐。但是除非是吐血，否則嘔吐不一定是由於毒劑對於消化器官的直接作用，而可能是腦幹末梢區域受到刺激所致，腦幹對各種化學物質的反應都會引發嘔吐。腸道器官本身受到損傷的更具體的指征是腹瀉，情況嚴重時可能出現血性腹瀉。 瓦辛和魏勒【107】的報告提到，在第一次世界大戰期間，治療芥子氣中毒病例的醫生們對於腹瀉是否屬於芥子氣中毒的早期典型症狀存在分歧。海茨曼【28】詳細描述的兩個病例是在接觸後僅十天左右出現的；另一方，瓦辛和魏勒【107，第75頁】則描述了一個伴有急性腹瀉和嘔吐的急性病例；他們還報告說，被注射了該毒劑的實驗動物迅速發病。（第91頁）達克雷和戈德曼【17】也引用了一些動物實驗研究和人類病例報告，把早期腹瀉列為芥子氣中毒的典型症狀。 在芥子氣中毒的具體病例中是否發生腹瀉可能僅僅取決於劑量。消化道可以通過攝入或血液流動接觸到芥子氣。在第一種情況下，人們可以預料局部較高水平和較早出現的症狀；而在後一種情況下，胃腸道的中毒程度可能較低，明顯的症狀出現較晚；骨髓的症狀也是如此。 驗屍報告描繪了一幅多少有些不同的畫面：水腫、局灶性或局部壞死、假膜、粘膜內出血或溢出到管腔以及繼發感染。總的來講，病理特徵與在呼吸道中觀察到的非常相似。 7.3.6 骨髓、脾臟和性腺 這些器官擁有對輻射高度敏感的細胞類型，它們對硫芥子氣的遺傳毒性效應同樣高度敏感。在許多情況下，骨髓中毒確實能導致患者死亡，或者是由於缺少血小板導致無法止血，或者是由於缺乏白細胞而無法控制感染。因此在對這樣的患者的屍檢中，人們發現骨髓貧瘠、精子細胞缺乏、脾臟淋巴細胞減少。據我所知，這些觀測結果都不能區分是硫芥子氣還是輻射對器官的損害。 7.3.7 腎臟、肝臟和大腦 在大多數情況下，這些器官所顯示的是血管系統受到的損傷的跡象，而不是器官特異性上皮細胞或神經細胞受到損傷的跡象。血管被堵塞，偶爾會發生組織出血。在肝臟，可能有輕微的脂肪變性現象；在腎臟，蛋白質可能已經從血管中滲出，進入尿液的傳導和處理管道（小管【28】）。這些變化由於不太劇烈，因此在暴露於不會在很短的時間內（1-2天）致死的輻射劑量中的患者的身上不可能出現。 【腳註】 5：毛細血管內的靜壓力總是高於周圍組織內的靜壓力。正常情況下，這個壓力差是由血漿中大量蛋白質的滲透作用來平衡的，然而一旦毛細血管壁向血漿蛋白滲透，這個平衡機制就會失效，血漿就會自由地滲入到組織中去。通過飲用或輸液添加的任何液體都會產生同樣的效果，並且加劇水腫。 6：病理學意義上的休克是由於血容量不足、血管漏失或心臟衰竭而導致的循環衰竭。 7：在第一章提到的國際紅十字委員會的報告中【31】所描述的四名急性輻射病患者中，有兩個是口腔周圍被燒傷。在轟炸後的幾天裡，他們可能是像伯切特【16】所描述的戴着口罩，困在口罩下面的濕氣使皮膚變軟，從而加大了芥子氣在局部皮膚的效應。 8：另見圖7.4。
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